”De borde inte få gå lösa”, säger en kvinna från Arvika i TV. Tidningsrubrikerna fyller i: ”Sju av tio våldsmän nekas rätt psykvård.” ”De blev offer för psykvårdens svek.” Enligt en känd docent i psykiatri är allt psykiatrireformens fel. På överfulla psykavdelningar blandas skräckslagna ungdomar som nyinsjuknat i en psykos med missbrukare och med dem som dömts till sluten psykiatrisk vård för grova brott. De som i desperation ringer till psykiatriska mottagningar får tid flera veckor senare, till en hyrläkare som stannar en vecka. På gatorna fryser hemlösa som uppenbarligen lever i sin egen värld av vanföreställningar.

Psykiatrin befinner sig i kris – bilden är entydig.

Men varför? Och vad ska man göra åt det?

På den punkten finns det ingen anledning att lita på den bild massmedia ger.

I en intervju i Dagens Nyheter häromveckan sade Jan Guillou att han sedan ungdomen varit övertygad om att makten och överheten ljuger tills motsatsen är bevisad.

Ljugandet är vardagligt, odramatiskt och svårgenomskådligt. Och makten ljuger för att vinna politiska poäng. Den har ingen heder.

Det är en skarpt formulerad insikt, och jag önskar att Guillou hade hållit fast vid den i sina inlägg om psykiatrins kris. Istället får vi se Jan Guillou och socialminister Lars Engqvist på TV närmast omfamna varandra i enighet om att ”det gått för långt”. Guillou hävdar att vänstern och högern tillsammans rivit ned psykvården, vänstern genom sin kritik mot tvånget och högern för att spara pengar.

Vänsterkrafterna ska vara stolta

Det stämmer när det gäller just mentalsjukhusens stängning. Det var en reform som drevs fram under 80-talet av en vänsterkritik och som urholkades av en högerpolitisk åtstramning. Fast då måste man räkna in socialdemokratin, som styrde i stat och landsting, i högern (en insikt som förstås skulle ha försvårat Guillous och Engqvists andliga omfamning).

Vänsterkrafterna ska vara stolta över sitt bidrag. Att stänga mentalsjukhusen handlade inte i första hand om att minska tvångsvården – samma lagar för tvångsvård gällde. Att stänga mentalsjukhusen handlade inte heller om att helt gå över till öppenvård – patienterna togs istället in på vårdavdelningar på hemsjukhuset.

Att stänga mentalsjukhusen innebar att bryta med ett system där den enda psykiatriska vård och det enda samhällsstöd som erbjöds de svårast psykiskt sjuka – och givetvis framförallt de som kom från de lägsta samhällsklasserna – var långtidsförvaring, ofta långt från hemorten, utan kontakter med anhöriga och vänner, ofta på förskräckande klena intagningsgrunder, i torftiga och skrämmande miljöer där personerna blev sjukare och tappade sina förmågor. Sverige var ett av de länder i västvärlden som förvarade störst del av sin befolkning på mentalsjukhus.

De klent utbyggda psykiatriska sjukhusklinikerna på hemorten var förbehållna lättare sjukdomar och människor med större förmåga att ta sig fram i samhället.

Guillous tes räcker inte heller för att förklara psykiatrins kris idag. Han har i själva verket anammat en historieskrivning, som blivit så vanlig att den blivit en del av det ”vardagliga ljugandet”.

Inget istället

Problemet var inte att mentalsjukhusen stängdes. Problemet var att ingenting annat kom istället. Visst, så kallade sektorsmottagningar med psykiatriska öppenvårdsteam öppnades från början av 80-talet i kommuner och kommundelar. Men vardagen – alla timmarna mellan kuratorssamtalet en gång i veckan – vem brydde sig om den? Och hur skulle de mest svårt störda och plågade människorna kunna tillgodogöra sig – eller ens komma ihåg tiden för – samtalskontakten?

Första gången jag själv såg effekterna av den begynnande nedmonteringen av mentalsjukhusen var i Norrbotten 1980. Där var patienten som vi kan kalla Anders, hemmasonen från Tornedalen som vårdats på Furunäsets mentalsjukhus i många år, men blivit utskriven till hembyn sedan en kronikeravdelning lagts ned. Anders kom infarande till sjukhuset med en eller ett par veckors mellanrum. Han klarade sig inget vidare bra hemma. En vanlig anledning till inläggning var att han glömt spisplattan på.

Ingen av oss som mötte Anders där, tyckte att han skulle ha ett bättre liv på Furunäset. Däremot var det en skandal att inte hemkommunen kunde ge honom det rätt beskedliga stöd han behövde i hemmet. Och att inte sjukhuset hade tagit kontakt med hemkommunerna innan man lade ned en avdelning!

Larmen började komma. En rapport i början av 90-talet visade att dödligheten bland dem som vårdats på Sundby sjukhus i Strängnäs, vilket hade lagts ned kring 1987-88, var kraftigt förhöjd.

I början av 90-talet genomfördes den så kallade psykiatriutredningen. Den slog bland annat fast att psykiskt långtidssjuka är den grupp i samhället som har sämst sociala villkor.

Utredningen ledde till en lag, den så kallade psykiatrireformen, som genomfördes 1995. Syftet var att förbättra de psykiskt långtidssjukas villkor.

Men stopp och belägg! Det är väl psykiatrireformen som orsakat det nuvarande eländet? Det hävdar i vart fall ett antal experter i debattinlägg i media. Psykiatrireformen innebar en (orealistisk) satsning på frivillighet, påstod moderata politiker i en artikel häromveckan. Trots att reformen överhuvudtaget inte berörde tvångsvårdslagarna. Psykiatrireformen stängde mentalsjukhusen, är ett vanligt påstående – trots att det skedde 5-10 år tidigare!

Psykiatrireformen har inte skapat eländet för de psykiskt sjuka. Den är – det förvisso senkomna, alldeles säkert otillräckliga – försöket att råda bot på eländet.

Ändå är mytbildningen så stark att ansedda psykiatriföreträdare underbygger sin hätska kritik mot psykiatrireformen med siffror om hur eländigt läget var innan den trädde i kraft!

Otillräcklig

Psykiatrireformen var redan från början otillräcklig. Den gav kommunerna ansvar för psykiskt långtidssjukas boende men ingen absolut skyldighet att ge dem en meningsfull sysselsättning eller arbete. Den finansierades genom att medel överfördes från psykiatrin till kommunerna, men medlen öronmärktes inte! Resultat: pengarna till de psykiskt sjuka gick till kommunernas allmänna underskott.

Men värst av allt “ reformen genomfördes i en tid av nedskärningar inom vården. Tydligast är detta i Stockholms län. År 1996, året efter psykiatrireformens genomförande, genomförde den socialdemokratiska landstingsmajoriteten en ”utvecklingsplan” som skar ned mer än 3 miljarder på vården. Några hundra miljoner kronor försvann från psykiatrin! Inte undra på att alla de som såg vårdavdelningar och öppenvårdsverksamheter stängas trodde att det var psykiatrireformens fel.

Nedskärningarna har fortsatt, år efter år. I år kommer vi att få se en ännu kraftigare nedrustning av den psykiatriska vården såväl inom landsting som i kommunerna i Stockholms län. Det är redan beslutat att ett antal sängplatser och två mobila team i norra Storstockholm ska försvinna. Fler nedskärningsbesked lär komma.

Att det finns ett politiskt intresse av att skylla på psykiatrireformen är inte märkligt. Vem vill ta ansvaret för nedskärningar?

Det är inte heller sant att psykiatrireformen huvudsakligen misslyckats. Forskning från Umeå har visat att den på det hela taget lett till förbättringar för psykiskt handikappade, som fått ett ökat stöd. Min egen erfarenhet från en rehabiliteringsverksamhet i Södertälje som bildades just på psykiatrireformens grund är att, när kommun och psykiatri samverkar tätt, öppnas stora möjligheter.

Ett exempel är Birger, som jag först lärde känna på en akutavdelning för psykotiska patienter i början av 90-talet, före psykiatrireformen. Birger hade insjuknat i schizofreni i tjugoårsåldern och nu bott på denna akut(!)-avdelning i tre-fyra år. Alla försök att hitta någon lindrig sysselsättning ens några timmar i veckan ute i samhället ledde till kraftig försämring av hans psykos – och till att han gjorde saker som var farliga för honom själv och andra. Som ett resultat av psykiatrireformen flyttade Birger ut i ett av de nya samlade boendena med egen lägenhet och tillgång till personal i en träfflokal på dag- och kvällstid. Han fick stöd att ta sin medicin och träffade sina kontaktpersoner och sin läkare på ett rehabiliteringscentrum. Han fick sysselsättning i ett arbetskooperativ på dagtid och lotsades ut i fritidsintressen av en kontaktperson. Under de följande sju åren tillbringade Birger inte ett enda dygn på sjukhus.

Birgers livskvalitetsökning går väl knappast att mäta i procent. Och vad mera är – det finns ingen motsättning mot allmänhetens krav på trygghet. Birger var inte längre farlig när han fick stöd.

Vad exemplet visar är att där det finns en politisk vilja, har psykiatrireformen blivit till något gott. Det går att ställa samma krav på bra psykiatrisk vård och kommunalt stöd överallt.

Myt att psykiatrireformen förstört missbruksvården

En annan myt om psykiatrireformen är att den har förstört missbruksvården. Snarare kan man säga att det tragiska för missbrukare – och deras anhöriga och offer – är att det inte finns någon motsvarande lag, som ger myndigheterna skyldighet att hjälpa. Följaktligen har kommunerna sparat på missbruksvården. Man skulle satsa på öppenvård, men den har byggts ut mycket blygsamt.

Även inom missbruksvården finns det en möjlighet till tvångsvård, Lagen om vård av missbrukare, LVM. För ett antal år sedan skrevs lagen om. Tidigare anmälde läkare och andra behov av LVM-vård direkt till länsstyrelsen. Nu går anmälan till kommunen, där en utredning görs “ men eftersom det är samma kommun som ska betala den dyra behandlingen, bifalls anmälan mycket sällan!

Givetvis är det inte bara en myt, att det ökade antalet hemlösa har att göra med minskningen av antalet sjukhusplatser. Men man kan förstås lika gärna säga att människor med psykiska problem blir vräkta, därför att det inte finns någon öppenvård som stöttar dem!Och det finns andra samhälleliga orsaker. Tidigare var det en självklarhet att kommunala bostadsbolag skulle ha ett samhällsansvar att ge bostad även åt svaga grupper. I takt med att sådana bolag ”knoppats av” och fått direktiv omatt bete sig som privata företag har de i en del fall blivit effektivare än de privata bolagen, när det gäller att resa trösklar mot människor med något slags problem.

Och har psykiatrin överhuvudtaget avinstitutionaliserats? Antalet vårdplatser sägs ha minskat från 36 000 till 6 000. Men Alain Topor, för många av Internationalens läsare säkert känd som f d ETC-journalist, numera framträdande radikal röst inom psykiatrin, har visat att i stort sett lika många människor idag finns i någon annan form av institution – från kommunala boenden till sjukhem i landsorten. Topor vill kritiskt ifrågasätta om vi är på väg att skapa nya institutioner, med samma brister som de gamla. Men för dem som i första hand oroar sig för bristen på institutioner, bör hans siffror vara en tankeväckare.

Politiska poäng

Varför väljer då människor att angripa psykiatrireformen? Ja, många gör det väl i god tro, i förtvivlan över dagens tillstånd. Men det sker också “ med Guillous formulering “ för att vinna politiska poäng.

Det fanns ett stort motstånd mot psykiatrireformen från psykiatrins sida, framförallt från storsjukhusen i storstäderna. Tacka för det, reformen innebar att pengar skulle överföras till kommunen. Att ansvaret för personer som Birger och deras boende samtidigt också skulle överföras, det tänkte inte psykiatrins representanter på. Inte heller på att Birger och andra skulle kunna få ett mycket bättre liv.

Men det är också en strid om idéer, om vad psykisk sjukdom är – och ytterst handlar förstås även sådana strider om makt och pengar. Psykiatrin har traditionellt haft makten att veta allt om de psykiska sjukdomarna. Eller snarare, psykiatrerna har haft den makten.

För samma motstånd som idag finns mot kommunens engagemang, fanns och fortsätter att finnas inom psykiatrin, alltsedan man började bygga upp öppenvårdsteam på sjuttiotalet. Det finns en ständigt pågående kamp om huruvida enbart läkare, eller även andra yrkesgrupper, ska ha någon makt över vården.

När överföringen av arbetsuppgifter – och resurser – till kommunen aktualiserats, finns det psykiatrer som hävdar att den medicinska sakkunskapen är expert på allt. Det framförs absurda påståenden om att psykiatrin är expert även på jobb och boende och hemmets skötsel för psykiskt sjuka människor.

Byråkratiska system

Det hela ställs på sin spets i frågan om huvudmannaskapet. Psykiatrireformen innebär ett delat huvudmannaskap, där landstingspsykiatrin har det rent medicinska ansvaret, medan kommunen har ansvar för bland annat boende och sysselsättning. Och visst är det krångligt att samarbeta mellan olika byråkratiska system. Det kan vara frestande att finna en lösning där den ena eller andra huvudmannen får hela ansvaret. Det har också funnits exempel på psykiatriska sektorer som på egen hand, utan kommunens medverkan, före reformen, börjat bygga upp boenden, träfflokaler och arbetskooperativ.

Min personliga åsikt är ändå att det finns en vits med det dubbla huvudmannaskapet. Om psykiatrin skulle få hela ansvaret, då skulle det bli torftiga boendeformer och institutionsartade sysselsättningsverksamheter – som på mentalsjukhusens tid. Att kommunen är med öppnar en verklig väg tillbaka till samhället – från specialanpassade, icke-stressande sysselsättningsverksamheter med få deltagare och stödjande handledare, över olika mellanformer, till den service som finns för andra samhällsmedborgare.

Att det finns en väg tillbaka – ett hopp – är avgörande. Det är inte en trivseldetalj. Det är viktigt för att garantera trygghet i samhället och minska rädslan för våld. Som exemplet Birger visar är våldsamhet inte en inneboende egenskap hos vissa människor som alltid kommer till uttryck “ den påverkas av hur hela det sociala livet ser ut.

Människors trygghet kan öka om samhället erbjuder psykiskt långtidssjuka människor ett stöd som de också vill ha och kan ta emot.

Men är det inte orealistiskt att försöka stoppa psykiskt sjukas våld genom öppenvård och stöd ute i samhället? Jo, om det är bara det man gör. Men om den stora majoriteten av patienter med psykiska handikapp får ett tillräckligt stöd i vardagen, kan mer sjukhusresurser satsas på den noggranna bedömningen och hårda kontrollen av en liten grupp, som behöver tvångsvårdas och övervakas under mycket lång tid, kanske för alltid.

Nekats vård

Beror våldsdåden i samhället på psykiatrins förfall? Till viss del. När nu kvällstidningarna rapporterar om förövare som sökt och nekats vård – ja, då är det en logisk konsekvens av nedskärningarna.

I Stockholms län fanns det för mindre än tio år sedan en handfull psykiatriska akutmottagningar. Idag finns det två, men från början av december finns bara S:t Görans psykakut kvar. Det finns all anledning att frukta att det kommer att bli ett inferno för löpande-band-omhändertagande av människor i svår psykisk nöd.

Att psykiskt störda våldsförövare inte får psykiatrisk vård, beror också på lagarna. Frågan om vem som är psykiskt sjuk är ytterst politiskt bestämd. Enligt den rättspsykiatriska tvångslagen är inte människor som ”bara” har grava personlighetsstörningar, till exempel psykopati eller antisocial personlighetsstörning, så allvarligt psykiskt störda att de kan dömas till rättspsykiatrisk vård.

Politikerna som stiftat lagarna har velat ha det så: meningen är att dessa människor ska hamna i fängelse istället och få kriminal-”vård”. Psykiatrin har inte protesterat särskilt högt. Vården har ofta rätt lite att erbjuda för människor med sådana störningar.

Möjligen visar den senaste tidens våldsdåd av psykiskt störda personer, att ”vården” i fängelse är ännu sämre.

I framtiden kommer det att bli värre. Det väntas att lagarna kommer att ändras, så att nästan alla döms till fängelse.

Men oavsett detta – psykiatrin kan aldrig stoppa våldet i samhället! Låt mig föreslå några andra orsaker till den våldskultur som breder ut sig: Ökad införsel av narkotika och alkohol i landet och ökat missbruk (och det bör påpekas att vi som kampanjade för nej till EU varnade för just den effekten). Ett hårdare samhälle med ökat utanförskap för stora grupper av befolkningen, som drabbas av att välfärden krymper. Ett samhälle, där unga grabbar står steroidstinna i korvkioskköerna och inte ser någon annan chans att få ”respekt” än att slå någon på käften.

Som av en ödets ironi har denna vecka filmen ”Ondskan”, baserad på Guillous självbiografiska roman, haft premiär. Boken skildrar en (av förklarliga skäl) mycket våldsbenägen ung man, och kulmen i boken är när huvudpersonen slår sin våldsamme styvfar sönder och samman.

Samtidigt vet pressen att berätta att den misstänkte ministermördaren första gången ställdes inför rätta, sedan han i ett raserianfall angripit sin våldsamme far med kniv.

I det första fallet tror jag alla skulle hålla med om att våldets orsaker var sociala. Och ingen (utom möjligen någon antagonist i den offentliga debatten) skulle tycka att det hade varit en lösning att låsa in Guillou. Varför skulle inte även det andra fallet i första hand leda till en debatt om samhälleliga frågor?

En utmaning

Det finns ingen anledning att tro att ett samhälle kan riva ned sociala skyddsnät och kollektiva lösningar, till förmån för en ohöljd individualism, utan att det också påverkar varje enskild individs mentala strukturer. Förmågan att känna inlevelse, empati, med andra, är inte en gudagåva, eller ens en gåva från generna, utan något vi bygger upp tillsammans.

Att bekämpa den samhällsutvecklingen är en utmaning för alla radikala krafter.

Att lösa psykiatrins kris fordrar också kraftfulla insatser:

Psykiatrireformen måste förverkligas. När regeringen nu talar om att stimulera samverkan mellan olika myndigheter är det bra. Kommunerna måste tvingas att satsa resurser på boende och sysselsättning. Psykiatrin måste tvingas att samarbeta med kommunerna.

Men om Lars Engqvist bara säger ”samarbete” kan det få motsatt effekt. Alla i psykiatrin som ser den enorma resursbristen, riskerar att se det som ännu en förskönande floskel. Eller rent av bli mer fientliga till samarbete!

Det behövs också mycket mer pengar! Nedskärningarna måste stoppas. Inga fler slutenvårdplatser kan stängas innan fungerande öppenvårdsalternativ gjort dem överflödiga. Öppenvården måste byggas ut kraftigt.

Åratal av ansträngningar och kampanjer för att minska fördomarna om psykisk sjukdom har de senaste veckorna grusats. Det är farligt – ju mer alla psykiskt sjuka beskrivs som våldsverkare, desto längre dröjer de med att söka hjälp. Ju mer anhöriga skäms, desto mindre benägna blir de att vända sig till psykiatrin. Men ingen verklig förändring kan genomföras utan att också ta med erfarenheterna och behoven hos patienterna, de anhöriga och deras olika föreningar.

Maria Sundvall

Anders och Birger har egentligen (flera) andra namn.

Från Internationalen 03 10 02