Författararkiv: Björn Rönnblad

Låt inte VD:n sköta vården

Öppet brev till sjukvårdsminister Ylva Johansson av fyra medlemmar i organisationen SITS (Sjukvården inte till salu).

Just nu pågår förhandlingar om den lag som var tänkt att förhindra utförsäljningen av offentliga sjukhus till privata intressen, något som mötts av en välregisserad motkampanj.

För sex år sedan sade Roger Holtback – nu styrelseordförande för det största vårdföretaget Capio AB – att av den totala sjukvårdsbudgeten ”45 miljarder kronor bör bli privat… Så det finns 35 miljarder kronor till att ta bara i Sverige”. Så ser de stora vårdföretagen på sjukvården: ett mål för investeringar och en möjlighet att berika sig.

För oss medborgare gäller det omvända. Vi vill ha väl fungerande vård till rimlig kostnad. Vi i arbetsgruppen Sjukvården inte till salu, SITS, tror att vi har en stark opinion i ryggen när vi kräver att den lag som förbereds skall blir en verklig stopplag som förhindrar att våra sjukhus säljs ut till vinstintressena.

Det du, Ylva Johansson, i höst uttalat om innehållet i det kommande förslaget har gjort oss oroliga. I intervjuer har du sagt att landstingen ska kunna sälja sjukhus och att de som köper dem också ska kunna tjäna pengar på dem. Just det som den nya lagen skulle förhindra.

Sjukvårdsindustrins kampanj för vinst i vården har tyvärr haft en hel del framgång, tack vare de nedskärningar som skett inom sjukvården. I Göteborg tog det börsnoterade Capio (vars huvudägare är det USA-baserade Meryll Lynch) nu i höst över Axess-akuten. Anslagen till denna privatmottagning har ökat samtidigt som flera vårdcentraler i staden stängts. Det finns ett otvetydigt samband mellan nedskärningar i den offentliga vården och privatiseringen. I en presentation av den nya helprivata Järntorgsakuten (där ett läkarbesök kostar 450 kronor), också i Göteborg, heter det att mottagningens tillkomst ”beror på avvecklingen av den offentliga sjukvården. …. Kvar blir ett gapande vårdhål och morgonluft för privata entreprenörer.”

Capio, Carema och övriga skattefinansierade vårdföretag gjorde i fjol rekordvinster på sammanlagt 2,4 miljarder kronor. Det är alltså inga små ideella stiftelser som är på väg in på våra sjukhus. Capio växer genom att köpa upp potentiella konkurrenter.

Vinstdrivna vårdägares engagemang, dikteras av lönsamheten. En första period utan aktieutdelning, vilket i debatten tas upp som en möjlighet, är bara en taktisk åtgärd för att vinna opinion. Capios hemsida talar ett tydligare språk: där kan man följa bolagets aktiekurs i realtid.

\r\n När vården öppnas för marknadskrafterna händer just det ni i socialdepartementet varnar för i promemorian från i somras; att ”en ägare som har vinstutdelningssyfte kan tänkas premiera kortsiktiga mål som hög avkastning i stället för det långsiktiga och svårmätbara målet om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”.

Den senare delen av citatet är hämtad ur Hälso- och Sjukvårdslagen, som länge legat till grund för sjukvården i Sverige. Om du, Ylva Johansson, nu är beredd att släppa in vinstintressen i vården i än större grad än i dag, så medverkar du till att denna centrala målsättning undergrävs. Är det regeringens vårdpolitik av 2004?

Efter valet för två år sedan kom regeringen överens med (mp) och (v) om ett 121-punktsprogram. Där står att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. Står ni fortfarande för detta eller kommer en ny lag att öppna för utförsäljning till koncerner som Capio?

Privata sjukhus vill utföra den vård som ger mest vinst. Personer som kan köpa sig bättre eller snabbare vård blir mer lönsamma ”kunder”. Tycker man det är okej att privatekonomin avgör hur länge man skall gå med en värkande höft eller annan åkomma är väl allt helt i sin ordning. I detta land har vi dock sedan länge svarat nej på den frågan. Med en privatisering av sjukhusen skulle vi ta ett stort steg på den väg där, för att citera din företrädare Lars Engqvist, ”allemansrätten håller på att ersättas av en rikemansrätt”.

Vi kräver därför en lagstiftning som utgår från medborgarnas rättigheter och behov av sjukvård, så som den uttrycks i Hälso- och Sjukvårdslagens portalparagraf om ”god vård på lika villkor”. Inte från företagens behov. Det måste vara en lag som förhindrar all utförsäljning av sjukhus och inte ger några kryphål. Sjukvården är inte till salu! Eller vad säger du, Ylva Johansson?

Björn Rönnblad, Läkare
Elin Sundberg, Jur stud
Cecilia Verdinelli, Redaktör
Lars Henriksson, Metallarbetare
Artikelförfattarna är medlemmar i SITS, Sjukvården Inte Till Salu

Från Aftonbladet 2004-12-06

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått

Sjukvården försämras. Vårdcentraler läggs ned, rekordnedskärningar väntar på sjukhusen. Samtidigt gör de privata vårdföretagen rekordvinster. Kommer det att visa sig att rätten till god och lika sjukvård bara blev ett kort andetag i historien? Vart är vi på väg? Föredrag av Björn Rönnblad på möte anordnat av SITS (Sjukvården inte till Salu) i Göteborg i april 2004.

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått – och vad är på gång?

Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Jag väljer att börja med att gå tillbaka till 1990. Det året hade SAF (Svenska arbetsgivareföreningen, föregångare till dagens Svenskt Näringsliv) kongress. Den markerade en sorts vändpunkt (ur näringslivets synvinkel ”avstamp”) Kongressen presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye VD:n Göran Thunhammar.

Marknadsoffensiven på nittiotalet

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och kom att utgöra en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen ”Stockholmsmodellen”. Modellen innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar/behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (det vill säga behandlade man snabbare än DRG-priset så lönade det sig för sjukhuset…) Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentra-lernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familje-läkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade om ”konkurrens-neutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”) Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphand-las så bedömdes det att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privat-läkare som inte hade dem!)

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som sedan fick fortsätta som privatläkare även efter att husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare, där det infördes etableringsfrihet för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades (samtidigt med husläkarlagen) så gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen men få ersättning av dessa. Bara i Stockholm finns idag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över deras lokalisering eller vårdinriktning.

Ideologisk omställning

Marknadsoffensiven i början av nittiotalet var (inte minst) också ett ideologiskt skifte – en sorts ”mental omställning”, för att använda köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar (en sådan kringresande konsult arbetade för KREAB Säljkonsult AB, ett bolag närstående moderaterna och arbetsgivarna).

Som en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 så bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år rev de inte upp bolagiseringen, och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen (privatiseringarna dämpades dock något, men följdes av en drastisk ”strukturplan” där den nya s + v majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder).

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet”, ”effektivitet”, ”valfrihet” och ”mångfald”. Längre fram i texten ska jag diskutera verkligheten bakom dessa reklamslogans, och vad följderna blev. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknads-”reformer” överhuvudtaget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som sen religiös omvändelse ägt rum” Så vad hände egentligen?

Nedskärningarna som grogrund

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi backar litet längre och ser vad marknadsoffensiven föregicks av – vad som skapade grogrunden – nämligen de stora nedskärningarna i offentlig sektor. Om man gör en mycket kort repetition av den omvända omfördelningspolitikens historia, så kan man backa till 80-talet. Några nedslag på vägen: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig ”åtstramning” i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarkanden i slutet av 80-talet.

Den stora (ofinansierade) skattereformen kom 1990-91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (efter att storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen gjorde att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor (och ökade A-kasseutgifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår) ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i masmedierna och begreppet ”pengarna är slut” myntades. Kraftiga nedskärningar gjordes av statsbidrag till kommuner och landsting.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Det finns beräkningar (till exempel av Johan Ehrenberg/ Sten Ljunggren) som sammanfattar konsekvenserna: om Sverige idag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981 så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Dessa nedskärningar har försämrat den offentliga verksamheten kraftigt. I sjukvården genomfördes bland annat kraftiga personalminskningar. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993-2002 med 70 900, (framför allt undersköterskor och vårdbiträden). Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26 000 på tio år, varav drygt 4000 i Västra Götalandsregionen. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer (för att ta ett aktuellt exempel så råder månads- eller, i värsta fall, årslånga väntetider till BUP!), minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Egentligen skulle sjukvården behöva mellan 20 och 30 miljarder mer per år idag , enligt Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson. Även Lars Engkvist, sjukvårdsministern, säger att sjukvårdens budget borde utgöra tio procent av BNP (jämfört med drygt åtta idag).

Som vi vet fortsätter – och snarast förvärras – dessa nedskärningar idag.

Propaganda utnyttjade ”krisen”

Det är försämringarna i vården som varit en viktig del av den grogrund som för att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras” En annan del av grogrunden är de stora organisatoriska/demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Dessa två grogrunds-ingredienser tillsammans, nedskärningar och organisatoriska brister, gav läge för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetänkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården, där allt fler röster pekade ut dålig ”produktivitet” som huvudproblem. Denna ”kris” var alltså till viss del verklig men också delvis skapad och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 90-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen (inbjudna av näringslivsorganisationen SNS!) kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln ”Krisen som inte fanns”…

I denna grogrund, och med detta ideologiska tryck, accelererades alltså marknadsoffensiven i början av 90-talet. Offensiven hade dock påbörjats redan i slutet av 80-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var ”Dala-modellen” som var formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan (den följdes sedan av ”Bohusmodellen”, ”Stockholmsmodellen” med flera ) Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i ”beställare” och ”utförare”.

De olika stegen i den process som leder fram till ren privatisering har beskrivit som en trappa: 1) Uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) Nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna.

”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga” Denna beskrivning är formulerad av Morgan Johansson (numera folkhälsominister) som också skrivit boken ”Välfärd till salu och den brända jordens taktik” . Vi ska titta mer på de olika stegen trappan och var vi befinner oss i den just nu.

Hur ser det ut idag?

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekterna av Stock-holmsoffensiven på 90-talet?

Idag bedrivs totalt sett (enligt en samstämmig bedömning från såväl privat som offentligt håll) cirka 10 procent av sjukvården privat Den allra största delen av det sker i form av entreprenader där landstingen beställer/finansierar och privata företag utför Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis en del av som del av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, d v s där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men det blir stor skillnad om man jämför primär-vård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat (och ytterligare 25 procent bolagiserat) I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat i huvudstaden. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs idag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat ” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna/pengarna finns att hämta i nästa steg; på sjukhusen. Det är bland annat dit kapitalägarna siktar. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

Kapitalägarna och sjukhusen

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet (en annan arbetsgivarorganisation, också en av föregångarna till Svenskt Näringsliv) skrev 1997 rapporten ”En ny strategi för sjukvården”, vilket var en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet” .

Samma år uttalade sig Roger Holtback , före detta Volvo-direktör och då nybliven VD för vårdföretaget AB Bure (som bildades av pengarna från löntagarfonderna…) kaxigt om möjligheterna när han intervjuades i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten (som då var på ca 200 miljarder) och privatiseringens framtidsutsikter: ”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige (…) Ingen förstår hur stort det är…” Bure AB var föregångare till det som idag heter Capio AB, som är det bolag som idag är det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger idag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som de köpte 1999 (efter att det ju bolagiserades 1994 – vi minns trappsteg 2 i den brända jordens taktik …). Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. Idag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst, (det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus). Det som socialdemokraterna sagt inte ska få ske (”Inga sjukhus på börsen”) har nu blivit verklighet när de själva innehar regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet (som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand) innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner, (ersättningen sattes för högt); S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm; Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 upphandlat all akutsjukvård i Stockholm (den borgerliga landstingsledningen tog år 2000 ett principbeslut om att all akutsjukvård i Stockholm ska upphandlas fram till 2004) så förlängs avtalet automatiskt!

Det är nu oklart hur det blir med upphandlingen sedan (s) tagit över i landstinget igen, men ett affärsavtal kan inte bara brytas. Nyligen förlängdes också S:t Görans avtalsvillkor för 2004. Capio blev nöjda med bland annat de fyraprocentiga intäkter de där fick. Nyligen kommenterade landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, de avtal som slutits med Capio och andra privata bolag och sade att de generösa villkoren kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”.

Capio ägs av stora kapitalgrupper (35 % är utlandsägt) med den USA-baserade Meryll Lynch Fonds som största aktieägare. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg (privat sedan 1994, har nu ett förmånligt entreprenadavtal med VG-regionen som löper fram till 2008) och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter till i Sverige. De har också ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget nyligen köpt landets största privatsjukhus och i England fick de nyligen landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör i år, liksom flera andra privata vårdföretag, rekordvinster. Vinsten 2003 var på drygt en halv miljard, vinsten per aktie 2,32.

Stopplagen och Sahlbergutredningen

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljning? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kalla-de ”stopplagen”, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus till Capio och försäljningen av Simrishamns sjukhus till privata Praktikertjänst AB. Lagen var (redan från början) tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag.

Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på en utredning (som tillsattes samtidigt som stopplagen instiftades) om permanent lagstiftning för att reglera detta. När stopplagen skulle löpa ut vid förra årsskiftet föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men de backade när inte Miljöpartiet (som varit tveksamma redan från början) inte stödde en förlängning Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Vad ersatte då stopplagen? Ja, hittills ingenting. Idag är området i praktiken helt oreglerat. Den utredning regering och riksdag väntat på, ”Vårdens ägarformer”, leddes av den socialdemokratiske riksdagsmannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Förslaget innebar som viktigaste innehåll (dolt bakom mycket annat), grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog undantag från detta (dock även det luddigt formulerat) för universitetssjukhusen, som ej skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser (ett undantag var Dalademokratens chefredaktör Göran Greider som betecknade den ”marknadsliberalt systemskifte”).

Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, som innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Värt att notera, med tanke på vad som hänt senare (se nedan), är att sjukvårdsminister Lars Engkvist var positiv till Sahlbergförslaget när det kom.

Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med Sahlbergutredningen. Capio menade till exempel att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen…” Samtidigt kritiserade de och de andra privatvårdsföretag gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel – många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2003 hade (s) tydligt sagt nej till detta och i den överenskommelse med samarbetspartierna v + mp om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”.

Proposition i höst

Utredningsförslaget har sedan varit ute på remiss, men någon regeringsproposition med konkret lagförslag har ännu inte lagts fram. Den är kraftigt försenad, sannolikt till stor del på grund av motståndet inom och utom (s) mot att driva igenom dessa förändringar. Enligt nuvarande planering kommer lagförslaget till hösten.

I februari i år slöts en överenskommelse mellan s + v + mp som backar en hel del från Sahl-bergutredningen; som säger nej till utförsäljning till vinstdrivande företag, vidhåller gräddfils-förbudet och stadgar att regionsjukhusen inte får privatiseras samt uttalar att varje landsting ska ha minst ett offentligt drivet sjukhus.

Denna överenskommelse (som endast är en principöverenskommelse) möttes av hätsk kritik från näringslivet och vårdföretagen: ”Idiotstopp”, ”Förfärande”, ”angrepp på de privata företagen och näringsfriheten” ”alla blir förlorare, ”socialistminister Engkvist” var formuleringar som fanns bland kommentarerna.

En nyckelfråga i överenskommelsen är sannolikt begreppet ”vinstdrivande företag”. Just nu pågår nämligen en utredning på socialdepartementet, inför arbetet att författa propositionen/lagförslaget som har till speciell uppgift att undersöka definitionen av ”icke vinstutdelande företag”. Sådana företag ska enligt överenskommelsen tillåtas kunna driva sjukhus. Ganska förbryllande, eftersom några sådana vårdföretag knappast existerar. Det återstår därför ännu att se vad det konkreta resultatet blir när regeringen ska föreslå (och riksdagen besluta om) en ny lag.

Ett viktigt inslag i den trepartiöverenskommelse som slöts i februari (vilket liksom slank med i skymundan) är att primärvården ska kunna förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.

Utförsäljningen pågår

Vad händer då idag i denna oreglerade situation när det gäller privatiseringar av sjukhus? Jo, de privata vårdföretagen fortsätter att ligga på. Och vissa borgerligt styrda landsting går ut med försäljningsanbud på sina sjukhus. I Kalmar läns landsting backade visserligen lands-tingsledningen på den utförsäljning av Västerviks sjukhus som varit på gång , där sex företag lagt anbud. Reträtten kom efter att konsulter avrått landstinget (man kan fundera på orsaken, kanske insåg landstingsledningen att det skulle vara svårt att genomföra en lyckad utförsäljning modell Stockholm/S:t Göran och ville i stället invänta gynnsammare tillfälle)

I Värmlands läns landsting, också borgerligt styrt, har man däremot alldeles nyligen sålt ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket” till. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet (en hittills unik åtgärd) gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio.

Carema ägs i sin tur av bland andra Orkla, en av Norges största finanskoncerner med ekonomiska intressen bland annat i bryggerinäringen och livsmedelsbranschen. Orkla har bland annat låtit tala om sig när man för något år sedan hårdhänt avskedade anställda i livsmedelsindustrin på grund av att koncernens vinstökning var för dålig. I den privata sjukvårdföretagen finns också ett intressant korsägande. Orkla är stor delägare även i Capio. En annan delägare i bägge dessa vårdföretag är det inte helt okända försäkringsbolaget Skandia…

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet när det gäller privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999 – 2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade; bland andra Huddinge, S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder och därmed måste man alltså enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS som fungerar på liknande sätt som LOU.

Privatiseringens följder

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister (vilket ju just gör att det finns grogrund för att önska något som man tror kan vara bättre).

Jag tror att det är förödande med privatiserad vård – för i grunden är det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodo se en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi – men kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet.

Ett sådant exempel är den resurskrävande grupp av ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser; exempelvis cancersjuka och demenssjuka som svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna idag För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god vår på lika villkor” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) .

Privat vård kan kanske i enstaka fall vara bra i sig – dvs det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på som gör att man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till – förutom att tillgängligheten bara finns till för vissa – att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett redan idag existerande exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel (vars medicinska behov i verkligheten är att få hjälp ur missbruket, men som ”efterfrågar” dessa preparat).

I den andra – offentliga– ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför att många onödiga – och kanske riskfyllda– kirurgiska ingrepp görs för att sådana går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Så ”en god vård på lika villkor för alla” kräver ett offentligt sjukvårdssystem. Idag är, som vi sett ovan, rena aktievinstintressen på väg in i vården. Idag gör deras företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet.

De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren rä exempel på det, där patienter exempelvis fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal). Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhets-tänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist – besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre är det ju idag många ekonomiska hänsyn som styr där också (detta har dessutom förvärrats av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen).

En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är att (trots all uppgivenhet med nedskärningar vi kan uppleva) är att det finns en möjlighet att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg (och därmed kan ändras).

Prioriteringslistorna

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs idag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen här i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista förra året. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner, presenterade politikerna där en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom socialdemokratin och Lars Engkvist gick ut och markerade att det går emot Hälso- och sjukvårdslagen att man ska göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man (kanske bland annat därför) valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag på prioriteringslista som just nu är ute på remiss beskriver man dels ”vertikala” (dvs medicinskt professionella)\r\n prioriteringar, men säger också att man senare ska göra ”horisontella” prioriteringar (politiska/ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser).

Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort . GP gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering” För alla vet ju att Västra Götalandsregionen idag skär ned på sjukvårdsresurserna. Och när den högst ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan/listorna blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och (inte minst) privatisering.

Privata sjukförsäkringar – sista steget?

Och då är vi tillbaka i trappan i den ”brända jordens” obönhörliga logik. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol så skrev den borgerliga dagstidningen skrev Östgötacorrespondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat (…).

Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan idag, omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Systemskiftet vore om det blev en kraftig ökning av detta –eller rent av en övergång till ett systen som bygger på sådana lösningar. De människor som redan idag har sådana frösäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just ”gräddfilen” förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, (som görs på de privat drivna sjukhusen idag ).

Men det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privat sjukförsäkringar egentligen innebär, något som inte alls stämmer med den propagandabild för dem som förekommer från privat och vissa mediala håll. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av exempelvis diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie).

Det vill säga de som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan inte få det! Det man tecknar försäkring för är att man är frisk men vid tillfällig akut (ej förutsedd) åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring” Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta är ett förslag som kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, idag.

Men i höstas annonserade Göran Persson i en riksdagsdebatt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” över socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet… Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – får ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

För sent?

Sammanfattningsvis: marknadsanpassning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen” Jag tror att situationen idag är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Situationen står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Det motstånd som kan hindra denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva och både mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”god och på lika villkor för alla”. Och det är ju ingen dålig målsättning

Björn Rönnblad

På marsch i privatiseringstrappan

Först massiva budgetnedskärningar. Sedan försämringar och krav på ”valfrihet” från de välbeställda. Så tränger steg för steg privatisering och profitintresse in i sjukvården. Björn Rönnblad, läkare i Göteborg och aktiv i nätverket SITS, Sjukvården inte till Salu, berättar den svenska sjukvårdsmarknadens historia sedan 1980-talet.

I nästa steg hotar en förändring av sjukförsäkringen i privat riktning.’, ’Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Man kan börja 1990. Det året hade SAF kongress. Den markerade en sorts vändpunkt och presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye vd:n Göran Thunhammar.

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och blev en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen Stockholmsmodellen. Den innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar och behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (behandlade man snabbare än DRG-priset lönade det sig för sjukhuset). Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentralernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familjeläkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade ”konkurrensneutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”). Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphandlas, så ansågs att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privatläkare som inte hade dem!).

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som fick fortsätta som privatläkare även sedan husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare; etableringsfrihet infördes för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades, samtidigt med husläkarlagen, gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen, men få ersättning av dem. Bara i Stockholm finns i dag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över lokalisering eller vårdinriktning.

Marknadsoffensiven i början av 90-talet var också ett ideologiskt skifte – en ”mental omställning”, med köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar.\r\nSom en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag. När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år, rev de inte upp bolagiseringen och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen. Privatiseringarna dämpades visserligen något, men de följdes av en drastisk strukturplan där den nya s+v-majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder.

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet, effektivitet, valfrihet och mångfald”. Jag återkommer till verkligheten bakom dessa reklamslogans. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknadsreformer överhuvud taget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som en religiös omvändelse ägt rum.” Vad hände egentligen?

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi ser vad som föregick marknadsoffen-siven: de stora nedskärningar i offentlig sektor som påbörjades under 1980-talet. Några nedslag i den omvända omfördelningspolitikens historia: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig åtstramning i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarknaderna i slutet av 80-talet.

Den stora, ofinansierade skattereformen kom 1990–91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (sedan storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen ledde till att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt, medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor – och ökade a-kasseutguifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår. ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i massmedierna, och begreppet ”pengarna är slut” slog igenom. Statsbidrag till kommuner och landsting skars ned kraftigt.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Johan Ehrenberg och Sten Ljunggren har beräknat konsekvenserna: om Sverige i dag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981, så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Nedskärningarna försämrade kraftigt den offentliga verksamheten. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993–2002 med 70900, framför allt undersköterskor och vårdbiträden. Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26000 på tio år. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer, minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Försämringarna i vården underblåste tanken att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras”. Till detta bidrog också de stora organisatoriska och demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Nedskärningar och organisatoriska brister gav goda förutsättningar för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetäkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården – med dålig ”produktivitet” som påstått huvudproblem. Denna kris var alltså till viss del verklig men också delvis skapad, och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 1990-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen – inbjudna av näringslivsorganisationen SNS! – kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln Svensk sjukvård bäst i världen?

Nu accelererade marknadsoffensiven. Den hade börjat redan i slutet av 1980-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var den så kallade Dalamodellen, formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan. Den följdes sedan av Bohusmodellen, Stockholmsmodellen med flera. Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i beställare och utförare.

De olika stegen som leder fram till ren privatisering har beskrivits som en trappa: 1) uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna. ”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga”. Formuleringen kommer från Morgan Johansson, numera folkhälsominister, som också skrivit boken Välfärd till salu och den brända jordens taktik .

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekter-na av Stockholmsoffensiven på 90-talet?

nI dag bedrivs totalt sett cirka 10 procent av sjukvården privat. Den allra största delen sker i form av entreprenader där landstingen beställer och finansierar medan privata företag utför. Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis vid delar av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men skillnaden blir stor om man jämför primärvård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat och ytterligare 25 procent bolagiserat. I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs i dag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna och pengarna finns att hämta i nästa steg, på sjukhusen. Dit siktar kapitalägarna. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet skrev 1997 rapporten En ny strategi för sjukvården, en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet”. Samma år uttalade sig Roger Holtback, före detta Volvodirektör och då nybliven vd för vårdföretaget AB Bure (som bildades med kapital från de avvecklade löntagarfonderna) kaxigt i en intervju i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten, som då var på ca 200 miljarder, och privatiseringens framtidsutsikter:

”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige. Ingen förstår hur stort det är” .

Bure AB var föregångare till det som i dag heter Capio AB, det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger i dag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som det köpte 1999 efter bolagiseringen 1994. Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. I dag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst. Det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus. Vad socialdemokraterna sagt inte ska få ske –”Inga sjukhus på börsen!” – har blivit verklighet när de själva haft regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet, som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand, innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner; ersättningen sattes för högt. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm. Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 enligt den borgerliga landstingsledningens direktiv upphandlat all akutsjukvård i Stockholm skulle avtalet automatiskt förlängas! 2004 förklarade dåvarande landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, att de generösa avtalen med Capio och andra privata bolag kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”. Sedan socialdemokraterna tagit över i landstinget har S:t Görans avtal förlängts till 2012.

Capio ägs av stora kapitalgrupper. Flest aktier har Merrill Lynch från USA och totalt kontrollerar utländska spekulanter 35 procent av bolaget. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter i Sverige. De är ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget köpt landets största privatsjukhus, och i England fick de för något år sedan landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör rekordvinster. 674 miljoner kronor 2004.

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljningar? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kallade stopplagen, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus och Simrishamns lasarett. Lagen var redan från början tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag. Stopplagen var i kraft 2001–2002, i väntan på en utredning om permanent lagstiftning. När stopplagen skulle löpa ut vid årsskiftet 2002–2003 föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men backade när inte miljöpartiet, som varit tveksamma redan från början, stödde en förlängning. Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Utredningen Vårdens ägarformer leddes av den socialdemokratiske riksdags-mannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Viktigast var grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog, luddigt formulerat, undantag för universitetssjukhusen, som inte skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser. Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, vilket innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med utredningen. Capio menade att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen” Samtidigt kritiserades gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel.

Dåvarande socialministern Lars Engqvist hade välkomnat utredningen men många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2002 hade socialdemokraterna tydligt sagt nej till privatisering, och i överenskommelsen med vänsterpartiet och miljöpartiet om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. (I skymundan kom de tre partierna emellertid överens om att primärvården skulle förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.)

Resultatet blev till sist att hälso- och sjukvårdslagen kompletterades med ny lagtext som i praktiken innebär att landstingen kan lägga ut alla sjukhus utom regionsjukhus på privat entreprenad. Villkoret är ”att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent”. Detta är inte så klart som det kan verka. Ylva Johansson har sagt att det kan räcka med en ”markering” från Capio för att de ska uppfylla lagens krav. I propositionen definieras vinstförbudet som förbud mot att dela ut vinsten. Capio har hittills gjort stora vinster utan att dela ut en enda krona. De går runt detta på andra vägar, bland annat genom värdestegringen. Dessutom ska den nya lagen anpassas till en ny bolagsform som det ska lagstiftas om, bolag med ”begränsad vinstutdelning”.

Inget verkligt stopp alltså, men självklart är det bättre med denna lag än ett oreglerat tillstånd. De borgerliga har sagt att de ska riva upp lagen om de kommer till makten.

I Värmlands läns landsting, borgerligt styrt, sålde man 2004 ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket”. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet, en hittills unik åtgärd, gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio. Carema gick i våras ihop med Finlands största privata vårdföretag, Mehiläinen. Tillsammans får företagen 4,6 miljarder kronor i omsättning och blir ett av de största privata vårdföretagen i Norden. Bakom dem står två riskkapitalföretag. Caremas ägare H-Careholding ägs till huvuddelan av 3i, ett av världens största riskkapitalbolag. Mehiläinen ägs bland annat av CapMan Capital Management Ltd.

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet vid privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999–2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade, bland andra S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder, och därmed måste man enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS och fungerar på liknande sätt som LOU.

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister. Jag tror att det är förödande med privatiserad vård. I grunden blir det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodose en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi. Den kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet. Ett sådant exempel är den resurskrävande gruppen ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser. Cancersjuka och demenssjuka svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna i dag. För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen .

Det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på: man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel. I den andra – offentliga – ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför många onödiga – och kanske riskfyllda – kirurgiska ingrepp, därför att det går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Därför kräver ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” ett offentligt sjukvårdssystem. I dag är rena vinstintressen på väg in i vården. I dag gör privata företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården, så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet. De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren är exempel på det. Patienter har till exempel fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal. Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhetstänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist, besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre styr ju i dag många ekonomiska hänsyn även den offentliga vården – situationen förvärras dessutom av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen. En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är möjligheterna att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg.

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs i dag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista 2003. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner presenterade politikerna en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom social-demokratin, och Lars Engqvist markerade att det strider emot hälso- och sjukvårdslagen att göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man – kanske bland annat därför – valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag till prioriteringslista som sändes ut på remiss skrev man om ”vertikala” (dvs. medicinskt professionella) prioriteringar, men förklarade att man senare skulle göra också ”horisontella” prioriteringar (politiska och ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser). Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort. Göteborgs-Posten gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering.” Alla vet ju att Västra Götalandsregionen i dag skär ned på sjukvården. Och när den högsta ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat, svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och inte minst privatisering.

Och då är vi tillbaka i privatiseringstrappan. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol skrev Östgöta-Correspondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat. Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar.” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan. Omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Ett systemskift skulle innebära en kraftig ökning av detta – eller rent av en övergång till ett system som bygger på sådana lösningar. De människor som redan har privata försäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just gräddfilen förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, som görs på de privat drivna sjukhusen idag .

Det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privata sjukförsäkringar egentligen innebär. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie). De som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan alltså inte få det! Man tecknar försäkring för att man är frisk men vid tillfällig akut, ej förutsedd åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring”. Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta förslag kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, i dag. Men Göran Persson har i en riksdagsdebatt sagt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – gör ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

Sammanfattningsvis: marknadsanpass-ning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen.” Jag tror att situationen är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Det står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Vad man kan göra för att hejda denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Och det är ju ingen dålig målsättning.

Björn Rönnblad. Från Clarté 2/06

Artikeln bygger på ett föredrag som ursprungligen hölls i Göteborg i februari 2004 på ett möte ordnat av SITS. Den har granskats och uppdaterats av författaren.

Jordmån för ett gott liv

Björn Rönnblad om Kristoffer Konarskis forskningsrapport Jordmån för ett gott liv Kommentus Förlag 1992.

Tag en del doktorsavhandling som tvärvetenskapligt klarlägger orsakerna till ohälsa, tillsätt en portion statlig utredning som föreslår en åtgärdslista och krydda sedan med en radikal debattskrift med personligt färgade synpunkter på människan, samhället och politiken. Blanda.

Anrättningens fascinerande karaktär anas redan i smakbrytningen mellan dess poetiska titel Jordmån för ett gott liv och den mer byråassistentliga underrubriken ”psykosociala faktorers inverkan på folkhälsan samt åtgärdsförslag”

Boken ingår i en skriftserie som utgivits på uppdrag av regeringens folkhälsogrupp, tillsatt under den socialdemokratiska regeringen.

Författaren, Kristoffer Konarski, är docent i psykosomatik (sambandet mellan psykisk stress och kroppsliga sjukdomar) på Karolinska Institutet.

En av anledningarna till att han åtog sig uppdraget var en personlig besvikelse grundad i lång erfarenhet av att skriva vetenskapliga rapporter som bara läses av forskarkollegor och inte får effekter för samhället.

Denna ”idéskrift” skrev han i syfte att påverka.

Bitvis utmanar han i skriften invanda föreställningar på ett bra sätt. Exempelvis vänder han effektivt på begreppen sjukdom/hälsa.

Han påpekar att det finns 8 000 olika diagnoser, dvs beskrivningar av hur man blir sjuk och ställer det emot de obetydliga kunskaperna om vad i samhället som befrämjar hälsa och välbefinnande. Att klargöra det är en viktig uppgift, menar Konarski.

Detta angreppsätt applicerar han på tre områden som han menar är de viktigaste ”skyddsfaktorerna” mot ohälsa: arbete, socialt nätverk och meningsfullt sammanhang. Dessa har fått varsitt gediget avsnitt i boken.

Kapitlet om arbete/arbetslöshet och hälsa är bokens mest givande. Konarski redogör på ett förtjänstfullt sätt för de mekanismer som gör arbetslösheten till en av våra största hälsorisker.

Med utgångspunkt i tillgängliga forskningsresultat förklarar han hur ett nedbrutet människovärde kan omvandlas till både psykiska och kroppsliga sjukdomar och till och med ökad dödlighet.

Författarens förslag till lösning är att omedelbart avskaffa arbetslösheten genom fördelning av de tillgängliga jobben med förkortad arbetstid för alla. För det har han fått mottaga spott och spe från ett antal ledarreaktioner och ekonomer, och rapporten har kommit att debatteras mer än många andra av samma slag.

Slutsatsen i kapitlet om arbete är att ”marknaden inte är något som ska kunna diktera villkoren för människorna”. Hur detta ska tolkas förblir något oklart, bland annat därför att författaren ibland tycks rygga litet inför sina egna slutsatser och inte drar ut de politiska konsekvenserna.

Konarski är långt ifrån marxist, men tar sin vetenskapliga utgångspunkt i den akademiska världens avsaknad av användbara begrepp för en helhetssyn på sjukdom och hälsa.

Han menar att ”ingendera låter sig förstås enbart från någon enstaka aspekt, vare sig kroppslig, psykisk eller social”.

Sin egen grund har han i den humanism som han funnit ”inte har klarat en konfrontation med verklighetens villkor”.

Han bär den med sig och går vidare till den traditionellt naturvetenskapliga skolmedicinen som ”tenderat att se en värld utan människan”.

Konarskis bidrag till att utveckla en helhetssyn är i sig viktigt eftersom denna ambition inte växer på träd i forskarvärlden.

Resultatet är blandat. Om han lyckas bra i kapitlet om arbete övertygar han inte lika mycket i de två andra.

Svagheterna uppstår när kopplingen till empiriska fakta saknas eller är för svaga.

De idéhistoriska och filosofiska djupdykningarna är fantasieggande men blir ibland väl abstrakta. Flera gånger drar också hans egna löst grundade tyckarresonemang ned helhetsintrycket.

Språket är ett annat minus. Ett i grunden alldeles onödigt överlastat akademikerspråk avskräcker dessvärre från kontinuerlig läsning.

Det uppvägs delvis av de orienterande läsanvisningar till ”den som vill nalkas texten utifrån sitt eget perspektiv som enskild människa” som finns med i förordet. Bra.

Konarski har medvetet valt att inte kalla boken ”Strategier för ett gott liv” utan ”Jordmån” för detsamma.

Det handlar om att skapa förutsättningar, inte om att reglera uppifrån, menar han. ”Man kan avlöna statliga verk men inte sociala nätverk”.

Denna insikt står intressant nog i rätt ordentlig motsättning till den åtgärds-lista han själv presenterar i boken. Där återfinns förslag på att inrätta såväl ett Statens Resursinsititut som ett Rehabiliteringsverk och uppdrag om det ena och det andra till olika statliga myndigheter.

Måhända en påtvingad anpassning till uppdragsgivarens direktiv, eftersom sammanhanget ger intrycket att han egentligen inte tror på förslagen.

Blandad kompott, alltså, som dock definitivt bör avsmakas. Avstår man hittar man ju inte godbitarna heller. Som till exempel att i dagens enda-vägen-klimat få sig till livs lite visioner om ett annat samhälle.

Ett sådant samhälle liknar inte det som styrts av marknadskrafterna. Det måste gå att styra ett samhälle så att de humanistiska principerna får ta hand om rodret och bestämma färdriktningen.

Marknadskrafterna är ju faktiskt inte fartyget vi färdas i, utan snarare det hav som fartyget färdas på.

Ser vi det så finns det ingen anledning att låta sig drivas av dess vågor, strömmar och vindar. Varför inte hissa segel och styra. Det går faktiskt att ta sig fram även i motvind — genom att kryssa…

Det slutliga folkhälsomålet är givet: ett samhälle där alla människor ska kunna älska, arbeta och… skratta”

Bara en sådan sak.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 1/1993

Klass och ohälsa

Björn Rönnblad om Klass och ohälsa – en antologi om orsaker till den ojämlika ohälsan. Red: Finn Diderichsen, Piroska Östlin, Göran Dahlgren, Christer Hogstedt, Tiden/Folksam 1991

I mitten av 1700-talet ville Tabellverket, dåtidens nystartade motsvarighet till våra dagars Statistiska Centralbyrån, ta reda på hur snabbt ”folkhopen” tillväxte i riket. Abraham Bäck, preses i Collegium Medicum, började undersöka dödsorsaksstatistik och kom fram till att ”när jag eftersinnar orsakerna till sjukdomar och omåttlig folkdöd ibland Allmogen, och sämre-hopen i städerna, så ställa sig i första rummet Fattigdom, Elände, brist på Brödfödan, Ängslan och Misströstan.”

Mer än 300 år senare, i dagens Sverige, finns fortfarande systematiska klasskillnader i dödsrisk från första levnadsåret till sena ålderdomen och arbetare löper 50 —100% högre risk att drabbas av långvarig sjukdom än tjänstemän.

Antologin Klass och ohälsa handlar om dessa kvarstående, och på senare år till och med ökande, klassolikheter i hälsa. Ett femtontal forskare från olika specialiteter har i boken sammanställt det mesta av vad man idag vet om orsakerna till dessa olikheter.

Grundligt gjort

Och det är grundligt gjort. I faktaspäckade kapitel betar författarna av ämnesområdena arbetsmiljö, arbetslöshet, boende, levnadsvanor och invandring och påvisar hälsoeffekter i olika samhällsklasser.

Här kan läsaren utrusta sig med vetenskapliga belägg för redan kända fenomen, som exempelvis utslagning bland arbetare på grund av belastningsskador eller hur arbetslöshet orsakar psykiska besvär, men också ta del av nya mer okända forskningsrön. Visste ni till exempel att det är påvisat i dagens svenska befolkning att kroppslängden i vuxen ålder hänger samman med vilken samhällsklass man är uppfödd i?

Dessa konkreta faktagenomgångar ramas in av mer allmänna avsnitt om ”klass och dödlighet”, ”klass och sjuklighet” och ”vetenskap och politik”, där också vetenskapsteoretiska utgångspunkter diskuteras. Det finns också ambitiösa litteraturreferenser för den som vill gå vidare.

Tre generationer

Den som eventuellt fortfarande bär på myten om det svenska folkhemmet får den spräckt i kapitlet om ”Klass och ohälsa i ett generationsperspektiv” där Finn Diderichsen och Göran Dahlgren gör en intressant historisk analys av hälsoutvecklingen i tre olika generationer.

De utgår från människor födda 1915, 1940 respektive 1965 och visar att klassmönstret i sjuklighet och dödlighet— trots att hälsopolitiken under samma tid lyckats undanröja många orsaker till olikheter — återskapas i varje ny generation, men i nya former och med nya specifika orsaker.

”I dag handlar det om utslagning och segregation, tidigare var det näringsbrist och trångboddhet.”

Initiativet till att ge ut denna kunskapsöversikt har växt fram inom ramen för det hälsoprojekt som LO bedriver sedan 1987 i syfte att engagera sina medlemmar i arbetet med att bekämpa orsaker till ohälsa. LO har gett stöd till arbetet med boken.

I förordet betonar redaktörerna att de medvetet begränsat sig till en analys av utvecklingen och därför inte lägger fram konkreta förslag till åtgärder. Deras ambition är att boken ska vara ett ”instrument i dialogen mellan forskare och övriga samhället”

En liten invändning i det sammanhanget är att grundligheten i boken ibland går ut över tillgängligheten. Ämnet i sig liksom antologiformen gör ju visserligen att det inte är en sträckläsningsbok, men ibland blir framställningen krånglig och onödigt tråkig.

Några av forskarna har litet för svårt att omsätta de akademiska rapporternas kunskaper i pedagogisk form och ge dem en tillräckligt lockande språkdräkt.

Det är synd, men det vore ännu mer synd om det avskräckte från läsning. För alla som vill göra ”insatser i syfte att undanröja de förhållanden som ytterst styr de hälsoproblemen som analyseras i boken”, vilket utgivarna hoppas att den ska medverka till, är den gedigna kunskap om dagens klassamhälle boken innehåller mycket användbar.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 3/1992

Bra musik, ett pling och en sanning

Björn Rönnblad om Radio City.

Musiken i radion avbryts av en ungdomlig insmickrande röst med discotrummor bakom:

”Vet du om att Sverige har västvärldens högsta skattetryck…”

Om och om igen. Två gånger i timmen, sedan fem år tillbaka. I korta snärtiga ”jinglar” har budskapet bokstavligen trummats ut: hur den offentliga improduktiva sektorn tär på välfärden, hur privata alternativ förkvävts av en reglerande storebrorsstat, hur de höga lönerna hotar ekonomin och hur företagens växtkraft fjättras av avtal, arbetsmarknadslagar och annan kollektiv ofrihet.

Nu är det sommaren 1992, och den ”enda vägens” systemskifte viner över landet, effektivt påbörjat under åttiotalet.

— Budskapet har uppenbarligen gått fram, säger Patrik Itzel, chef för City Radio i Göteborg.

— Det här är inte propagandaradio. Propagandaradio för mig är en radio där man smyger in en uppfattning och talar om sanningar som ska uppfattas som objektiva. Vi sänder ideologisk reklam. Det är hederligare. Innan varje reklambolk, vi kallar dem så, har vi en pling som folk känner igen, berättar Patrik Itzel

Pling:

”De lagar i Sverige som reglerar anställningen är mycket detaljerade. Problemet är bara att de ger företag och anställda för liten möjlighet att träffa sina egna avtal Det är stor skillnad mellan en bilfabrik och en sybehörsaffär. Därför säjer det sig självt att en lag som ska reglera för precis varenda anställd och varje arbetsplats kommer att bli knasig för många av dem. Det är nog så att litet färre regler i Sverige skulle ge litet mer utrymme för sunt förnuft”

En reklambok modell 1992, från SAF: s propagandaradio.

— Syftet med det här är ju förstås att få folk att fundera, och på sikt påverka dem, säger Patrik Itzel.

Varje dygn lyssnar mer än 200 000 göteborgare på City Radio, som alltså inte heter Radio SAF. Enligt en lyssnarundersökning 1988 kände 90 procent av ungdomarna i åldern 15 -19 år till radion och lyssnade på den ibland. Endast 15% visste att det var SAF som låg bakom.

Däm upp vänstervågen

Det började 1986. SAF:s informationsdirektör Sture Eskilsson utvecklade idén om att utnyttja också närradion för att nå ungdomar med opinionsbildning.

Men egentligen började det 1969. I januari det året beslöt SAF:s styrelse att ”utvidga informationsverksamheten” i syfte att ”motverka de alltmer företags-och samhällsfientliga tendenserna i opinionsbildningen” Den politiska vänstervågen skulle dämmas upp.

När Sture Eskilsson anställdes året därpå som informationschef med specialuppdraget att utforma kampanjen hade den stora gruvarbetarstrejken i Sverige ytterligare understrukit behovet för direktörerna. 1971 antog SAF-styrelsen Eskilssons första treårsplan.

Kampanjens sikte var långsiktigt inställt; att förändra hela idéklimatet i samhället. Bokutgivning och tidningsartiklar skulle bearbeta de intellektuella och skolan pekades ut som det viktigaste området för ”information” till de unga. Sedan rullade det på. Skolbroschyren Välfärd spreds i massupplaga, talande företagardockor turnerade och affischkändisar uppmanade oss att ”Satsa på dig själv”, följt av kampanjen mot löntagarfonder, Näringslivets ekonomifakta…

Och sedan då närradion. Sture Eskilsson kom i kontakt med Patrik Itzel och Rolf Legefors som tidigare hållit på med studentradio i Göteborg. De hade redan då siktet inställt på kommersiell radio och ville driva på för att göra det möjligt. Intressena sammanföll, SAF satsade pengarna och City 103 drog igång 1987. En likadan station hade startat i Stockholm året innan.

Konceptet

Receptet, eller konceptet för att använda en mer marknadsmässig term, var enkelt och importerat från USA: bra musik till unga lyssnare. Inga pratprogram. Bara musik. Och jinglar med ”åsiktsmaterial”

Det är idag de unga som lyssnar mest på City Radio, 65% av ungdomarna mellan 15-19 år i Göteborg lyssnar fyra dagar i veckan. Det är fler än de som lyssnar på P3 och betydligt fler än de som lyssnar på Radio Göteborg, lokalradion, i samma åldersgrupp.

— Det är en utopi att göra radio för alla. P3 är en pyttipannaradio. Vi har hittat en musikmix som passar vår målgrupp, människor mellan 15 och 35.

Direktör Itzel, själv med knapp marginal kvar inom ålderintervallet, talar i termer av handlingskraft och framgång. Han talar om stationens trimmade organisation där 10 personer sänder 12 timmar per dag och jämför med Radio Göteborg med 37,5 tjänster på samma sändningstid.

— OK, det är inte samma programutbud, säger Itzel, men vi har valt vår målgrupp och de sin.

I dag har City Radio inga resurser att göra samhällsprogram, berättar han. Men för honom handlar det inte om samhällsprogram. Det handlar om att ”nå resultat i målgruppen”. Han berättar stolt om hur de ”slagit ut” Radio Göteborg bland unga lyssnare och ”tagit rollen som lokalradio”, en målsättning de satt upp och lyckats med. Med musik.

Ett pling och en sanning

För City Radio är musik. Bra musik, den senaste musiken, och snabbpratande diskjockeyröster mellan låtarna. Korta avbrott för tävlingar, nöjestips och intervjuer. Och litet nyheter. Men mest musik. Hela dagen. Högt tempo. Inga pauser. ”City Pulsen” heter det dagliga programsjoket. Musik, musik. Och två gånger i timmen ett pling och en sanning:

”De senaste åren har Sverige inte haft någon tillväxt. Och när vi inte har någon tillväxt så kan ingen grupp i samhället få det bättre, utan att någon annan får det sämre. Utan tillväxt finns inget nytt ekonomiskt utrymme att kämpa för. Den som vill att vissa grupper ska få det sämre än de har idag, kan nöja sig med ingen, eller till och med negativ tillväxt. Men den som vill att åtminstone några ska få det bättre än vad de har idag måste hoppas, tro på och arbeta för att vi åter ska få fart på tillväxten. Tillväxt betyder att många kan få det bättre utan att andra behöver få det sämre”

Innehållet i jinglarna har delvis ändrats efter valet, berättar Patrik Itzel. Regeringsskiftet gjorde att den del av syftet har uppnåtts. Men bara en del.

— Allting förändras ju inte över en natt, jinglarna är fortfarande kritiska till mycket. SAF driver ju fortfarande opinionsbildning och försöker påverka den nya regeringen. Det handlar fortfarande om skatterna, om arbetslösheten, om produktiviteten, säger han.

SAF har satsat åtskilliga miljoner, antalet är hemligt men en uppskattning som tidningen Nöjesguiden gjorde slutade på mellan 6 och 12 per år, på radiostationen för att nå detta resultat. Har då SAF-jinglarna bidragit till att förändra det politiska klimatet?

— Mycket möjligt. Vi beskylls ju i alla fall för att vara orsak till det hemska som har hänt, säger Patrik Itzel. Han menar regeringsskiftet och högervridningen och har svårt att dölja sin belåtenhet.

— Tydligen har reklambudskapet gått fram, säger han igen.

Moderatledd arbetarstad

I arbetarstaden Göteborg har en moderatledd kommunledning tagit över efter valet. Politiskt ointresse, uppgivenhet och facklig passivitet är utbrett i andra ändan. Borgerliga idéer och ideal har fått allt bredare fäste. Att SAF:s och högerns politiska budskap har slagit igenom kraftigt är tveklöst.

Hur det har gått till är kanske inte riktigt lika lätt att se. Fler ingredienser måste vägas in och helheten ge svar. Internationella ekonomiska och politiska förändringar som stärkt kapitalismens krafter har påverkat liksom, inte minst, bristen på ett kraftfullt politiskt arbetaralternativ som kunnat utmana högern. I denna mylla har SAF:s långvariga propagandasatsning skördat frukter. Och där har City Radio varit en del.

Forskaren Jan Strid på Göteborgs universitet som gjort flera radiolyssnar-undersökningar menar att det är i stort sett omöjligt att vetenskapligt mäta det ideologiska resultatet av SAF-jinglarna i närradion.

Och bedömningarna om i vilken utsträckning de påverkat varierar, men de flesta är nog beredda att hålla med Patrik Itzel på en punkt; att City Radio ”nått resultat i målgruppen”.

Inte minst på jobbet…

Hemma, i bilen, i väntrummet, i affären, överallt i staden lyssnar folk på City Radio . Inte minst på arbetsplatserna.

I Volvos fabrik i Tuve monterar arbetarna lastbilar till musik. Radion står på i centralanläggningens högtalare. City Radio.

I fikarummet sitter sju bilmontörer, unga killar allihopa. Det är frukostrast. Även där står en radio på. Det är mest City Radio eller P3 de lyssnar på, berättar de.

— När man jobbar vill man bara höra musik, säger Jörgen Eriksson, som tycker att musiken möjligtvis kan blandas med reportage om musik.

Han får medhåll av de andra. Ingen av dem önskar mer allmänna reportage eller debattprogram i radion. Nyheter är OK. Sedan ska det vara musik. Inte en massa tjat.

— Det var häftigt när City Radio kom, med en massa ny fräsch musik. Man brydde sig inte så mycket om propagandasnacket emellan, säger Jörgen.

1988 reagerade verkstadsklubben på all SAF-propaganda som gick ut på verkstadsgolvet i centralhögtalarnas City Radio-sändningar. De gjorde framstötningar till företagsledningen för att ändra på det. Men många av jobbarna ville ha sändningarna kvar. Och ingen av killarna här på Tuve tycker att det skulle vara rätt att stoppa sändningarna.

— Det måste ju vara frihet, säger någon och får medhåll.

Och de lyssnar fortfarande. På musiken. Nu har de börjat tröttna på propagandan. Nu när högerpolitiken accelererar.

Ingen gillar propagandajinglarna. Men de tror att de har haft effekt.

— De har ju marknadsfört högerpolitiken den vägen, och titta nu hur det ser ut, säger Jörgen Eriksson.

Bara en massa tjat

Alla är de övertygade om att propagandan har påverkat, men ingen av de sju tror att de själva blivit påverkade. Ingen av dem själva är höger. Men ingen av dem är heller fackligt aktiv. – Det är bara en massa tjat, säger någon. De andra instämmer.

Som med radion. Det ska inte vara en massa tjat. Radion mal på när de går ut för att jobba igen.

”Produktiviteten i Sverige, dvs hur mycket vi producerar per arbetad timme har ökat med drygt 40% sedan 1970.

Under samma period har lönekostnaden per arbetad timme inklusive sociala avgifter sjufaldigats, dvs lönekostnaden per timme har ökat med drygt 650 procent.

Resultatet av att våra löner ökat så mycket mer än produktionen är att vi under lång tid haft en högre inflation än omvärlden.

Och när resultatet bara blir ökad inflation, blir det också bara mer luft i plånböckerna. Även för dig.”

På bandet i Torslandafabriken, där personbilarna slutmonteras, går också City Radio ut i högtalarna. Lars Henriksson är ordförande för den fackliga gruppstyrelsen där.

– Jag tror att jinglarna i SAF-radion fungerar ungefär som Coca-Colareklam som mals in ständigt, nästan omedvetet. Det är nog inte så många som svarar att de blir påverkade av Coca-Colareklam om de blir tillfrågade. Men det säljs rätt mycket Coca-Cola… säger Lars Henriksson.

– När det hela tiden kommer påståenden som står oemotsagda, som inte kommenteras eller går att invända mot, så har det effekt. Tillsammans med allt annat i den borgerliga offensiven under åttiotalet har de återkommande ”sanningarna” i SAF-jinglarna påverkat. Sammantaget har kampanjerna haft en förödande politisk effekt, menar han.

– Det skulle behövas en effektiv mot-information mot SAF-propagandan. Ska man konkurrera med City Radio måste man kanske ha en egen radiokanal, med bättre musik, säger Lars Henriksson.

Radio FM

Några fackföreningar i Göteborg gjorde ett försök. De startade en egen närradiostation, Radio FM, och fick visst ekonomiskt stöd från LO-distriktet och socialdemokratiska arbetarekommunen.

De använde i stort sett samma recept som SAF-radion. Mycket musik, ungdomlig stil. Men litet mer reportage och ett annat innehåll. Radio FM tog upp konkurrensen om utrymmet i etern och lyckades ta sig in på den inarbetade SAF-radiofrekvensen 103, ett krig som slutade med att SAF-radion bytte namn och frekvens. Men tog med sig lyssnarna till den nya frekvensen.

Nu finns inte Radio FM mer. Pengarna från Folkrörelsernas Mediaförening räckte inte, och ägarna ville inte satsa mer. Efter ett års drift sades personalen upp.

Men personalen blir kvar och stationen kommer att fortsätta sända. Den har köpts upp av det nystartade bolaget Kilohertz där Medvik Förlag, ett dotterföretag till Jan Stenbecks Kinnevik, är delägare. Stationen döps om till Z-radio och ska drivas kommersiellt med reklamsändningar…

SAF-radion vann alltså överlägset mot den folkrörelseägda utmanaren. Deras pengar räckte. Och nu breddar de verksamheten. City Radio arrangerar sommarparty på en av Göteborgs klubbar. I Stockholm har SAF-radion startat ett eget discotek där kända artister uppträder och drar mycket folk.

För en hundralapp kan man också gå med i radions egen medlemsklubb. Då får man rabatter i affärer och på vissa nöjesevenemang, och en medlemstidning. Här värvas själar på olika sätt.

”Vad är det som händer på Börsen? Hur påverkar det din ekonomi? Gå med i unga aktiesparare, hos oss får du svaren. Ring och anmäl dig nu – 08 -728 85 50. Alltså 08 – 728 85 50. Unga aktiesparare.”

Ett par dagar efter telefonsamtalet dimper den 150-sidiga Aktieboken ner i brevlådan. Gratis.

Ändrat opinonsklimat

När Sture Eskilsson, huvudarkitekten bakom SAF:s opinionskampanj får frågan om vilken han tycker är deras mest lyckade massmediesatsning blir betänketiden inte så lång

— Närradiostationerna i Stockholm och Göteborg. De har verkligen nått ut till ett stort antal lyssnare med information. De har bidragit till ändringen i opinionsklimat hos ungdomar

Han tycker att det finns all anledning för SAF att fortsätta med jinglarna i radion.

— Regeringsskiften är icke det viktigaste när det gäller opinionsbildning, utan just opinionen som formas och den påverkan den har på samhällsutvecklingen i stort. Systemförändringarna påbörjades under den förra regeringen. Och det är viktigt att man fortsätter med dem, säger Sture Eskilsson.

Nittiotalet blir en skördetid för SAF:s idéer, menar Sture Eskilsson

Kommande skördetider

När SAF för några år sedan trängde in bland fattiga ideella föreningar i närradion var målsättningen förutom att sprida propaganda också att bana väg för kommersiell radio. I fiket i SAF-huset vid Brunnsparken i Göteborg gläds Patrik Itzel åt kommande skördetider när detta syfte snart uppfylls.

— Vi har hela tiden byggt upp oss som en prekommersiell station och kommer därför att vara konkurrenskraftiga när det smäller, säger han.

Då tar hans företag ICB över stationen. Och då räknar han med att kapa åt sig en bra bit av de 75 miljoner som han beräknar finns att hämta i Göteborg från kommersiell radioreklam.

Och SAF kommer att köpa utrymme för att sända sitt ”åsiktsmaterial”.

Om och om igen. Allting förändras ju inte över en natt.

”Är Sverige på rätt väg? Ja, det beror på vad man menar. Om man med rätt väg menar att vi inte får devalvera eller öka de offentliga utgifterna, utan att vi istället måste börja sänka skatterna, avreglera, privatisera och spara i de offentliga utgifterna – ja då är Sverige på rätt väg.

Men det skulle behövas ännu fler positiva åtgärder. Den viktigaste vore att sänka arbetgivaravgifterna, löneskatterna, med fem procentenheter. Sänks arbetsgivaravgifterna så hindrar vi att kapital och arbeten slås ut i Sverige.

Sänkta arbetsgivaravgifter gynnar dig”

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 3/1992

Skuldkrisen och skuldkrigen

Björn Rönnblad recenserar Stefan de Vylder, I skuldkrisens skugga – Latinamerika inför 90-talet – en ekonomisk-politisk översikt, Svensk volontärsamverkan 1991 och Kenneth Hermele, I skuldkrigens spår – om nittiotalets flyktingar, Sverige och EG, Verdandi förlag 1990

En ”tyst revolution” har genomförts i Latinamerika. Det konstaterade IDB, interamerikanska utvecklingsbanken, triumferande för en tid sedan.

Enligt IDB har kontinenten ”övergivit utvecklingsmodellerna som syftade till självförsörjning, slutat opponera sig mot ’imperialism’ och antagit en ekonomisk politik som bygger på en fri marknad”.

Bakgrunden är, menar IDB, 80-talets skuldkris.

Stefan de Vylders I skuldkrisens skugga — Latinamerika inför 90-talet ger en bakgrund till denna ”tysta revolution”. Det 50-sidiga häftet, som har undertiteln en ekonomisk-politisk översikt, lämpar sig väl för studiecirkelverksamhet.

Stefan de Vylder är nationalekonom med ett förflutet i solidaritetsrörelsen, en blandning som präglar boken – på gott och ont. Styrkan i boken ligger framför allt ide två kapitel som tar upp Latinamerikas ekonomi på 80-talet, ”ett förlorat årtionde”, respektive skuldkrisens orsaker och konsekvenser. Här återfinns matnyttiga och faktarika, men för icke-ekonomen ändå lättillgängliga, genomgångar.

Dessa två avsnitt omges av en inledning där författaren tecknar den politiska utvecklingen i stort och en avslutning där olika krisstrategier diskuteras.

I inledningskapitlet finns en del intressanta och tankeväckande resonemang, exempelvis om det ”myrarbete” som nya gräsrotsrörelser i Latinamerika utför. I avslutningen dras en spännande parallell mellan 80-talets skuldkris och den på trettiotalet

Men i dessa avsnitt lyser också bokens svagheter igenom mest. Stefan de Vylder tenderar genomgående att likt en förnuftig statsman sätta ”makroekonomisk balans” som överordnat politiskt mål. Här får hans egen kluvenhet obalans i riktning mot den borgerliga nationalekonomins synsätt.

Det blir tydligt till exempel när han utvärderar sandinisternas politik de första åren efter maktövertagandet. Eller när han via ett understatement om ”höga sociala kostnader” imponeras över hur åtstramningspolitiken i Bolivia efter 1985 ”lyckats med att stabilisera prisnivån och skapa ett grundläggande förtroende för den förda politiken”.

Den politiska svagheten slår dock tydligast igenom i vad som saknas i boken; en ordentlig kritisk genomlysning av Världsbanken och Internationella Valutafonden och de ”strukturanpassningsprogram” som är redskapen bakom den ”tysta revolutionen.” Trots dessa invändningar rekommenderar jag varmt boken som ger viktig kunskap på föredömligt kortfattat utrymme.

Stefan de Vylders bok kan med stor fördel kompletteras med Kenneth Hermeles bok I skuldkrisens spår-om nittiotalets flyktingar, Sverige och EG. Liksom de Vylders bok är den kortfattad och lättläst.

De stora och snabba omvälvningarna i världen gjort en del passager inaktuella trots att Hermeles bok skrevs så sent som sommaren 1990, men ansatsen och analysen är dock fullt tillämplig idag.

Hermele tar ett bredare, mer globalt, grepp på skuldkrisen än de Vylder. Han koncentrerar också framställningen bland annat på just det som den förre saknar. I kapitlet ”Katastrofernas regissörer” finns en bra genomgång av hur ”skuldkrisens vakthundar”, Världsbanken och IMF fungerar i den rådande världsordningen.

En annan stor styrka i boken är att Hermele tar upp Sveriges roll i denna världsordning. Där knyter han på ett bra sätt också ihop EG-harmoniseringen och flyktingfrågan med det globala perspektivet.

I avslutningen skriver Hermele att ”det som fordras är att Sverige bryter med den politik som under 80-talet lagt grunden för 90-talets sociala och ekologiska kriser i tredje världen…” och ger ett intressant bidrag till den nödvändiga diskussionen om hur den ”nya världsordningen” ska kunna ersättas av en ny världsordning.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde internationalen 2/1992.

Maktens krönikörer

Björn Rönnblad om Åke Olssons Maktens krönikörer Journalistik som myt och verklighet. Fischer & Co 1991

I gamla tiders kungahus fanns en speciell yrkesgrupp. Det var historieskrivarna eller krönikörerna som hade till uppgift att skriva kungens eller hovfolkets historia.

Det är dessa som givit namn åt Åke Olssons bok Maktens krönikörer – Journalistik som myt och verklighet, där han undersöker om nyhetsjournalisterna i vår tid fyller samma funktion. Det gör han genom att ställa och besvara frågorna: Vad står det egentligen i tidningen? Vad gör en nyhet till en nyhet? Vilka samhällsgrupper har tillträde till medierna?

Till grund för boken ligger, förutom Åke Olssons egen 20-åriga yrkeserfarenhet som journalist, en undersökning av de två tidningarna Dagens Nyheter i Stockholm och Dagbladet Nya Samhället i Sundsvall. Olsson har systematiskt studerat inrikesnyheterna i dessa under 14 dagar åren 1932, 1957 och 1982. Till denna nya, och helt omarbetade, upplaga av boken (den första kom 1984) har han gjort ett nedslag även 1990.

Av denna undersökning drar författaren slutsatsen att det finns mycket bestämda regler för hur överklassen respektive underklassen tillåts framträda i medierna. ”Överklassen får plats i medierna i kraft av sin normalitet, medan underklassen tillåtits framträda på grund av sin brist på normalitet.” Visserligen ser tidningarna annorlunda ut än DN 1932, där underklassen fick namn och ansikte nästan uteslutande i artiklar som gäller brott och olyckor, men inga avgörande förändringar av denna klassuppdelning har skett, menar Olsson.

Mellan borgerliga Dagens Nyheter och den socialdemokratiska Dagbladet Nya Samhället blir skillnaderna efter 1932 allt mindre och slutligen sammanstrålar de båda tidningarna vid den förhärskande ”verklighetsmall” som numera är gemensam för alla nyhetsmedier.

Från båda dessa tidningar – från alla nyhetsmedier – talar i förgrunden maktens representanter till oss förklarande det övergripande och viktiga medan underklassen figurerar bakom som utfyllnad eller dramatik.

Åke Olsson tar oss med på en journalistisk rundtur för att beskåda hur det fungerar. Vi får följa med in i den politiska maktens korridorer till utspelsmaskinernas presskonferenser, vi ser hur gränsen mellan toppolitikernas och nyhetsjournalisternas liv suddas ut. Vi möter direktörsligan som ger kapitalets företrädare namn och ansikte i medierna. Vi gör ett besök på DN, ”den goda smakens ämbetsverk” och träffar mediaterapeuterna som ger oss ett ställföreträdande själsliv och experterna som bäddar in de hårda konjunkturernas svängningar i mjukare tidstrender.

I ”Brottsplats Sverige” följer vi kriminalitetens dramaturgi i medierna ur ett klassperspektiv och ett kapitel ägnas åt den kvinnobild som medierna skapar eller snarare bevarar.

Olsson har också kopplat grepp om ett bevakningsområde som expanderat kraftigt den senaste tiden – miljön. Han häv– dar här den provocerande slutsatsen att så som medierna fungerar, så har ett årtiondes intensivt skrivande och pratande om miljöförstöring snarast motverkat möjligheterna att uppnå bra lösningar.

Åke Olssons förklaringsmodell till att vår tids nyhetsjournalister också de är maktens krönikörer är att samhällets struktur byggs in i medierna och styr dess innehåll och inriktning. ”Den som har den ekonomiska och/eller den politiska makten behärskar medierna, trots allt vackert som står i tryckfrihetsförord vingen.”

Detta fortplantas sedan ner via de redaktionella rutinerna och konventionerna, tidningarnas ”anda”. Allra underst finns den enskilde journalistens spelrum som ”i ingången till 90-talet förefaller tämligen trångt”.

Författaren belyser hur det nära beroendeförhållandet mellan makt och medier underlättas av att journalister och makthavare ofta har samma sociala och bildningsmässiga bakgrund, vilket leder till samma övergripande och abstrakta sätt att betrakta samhället.

Nu är det nog förstås rätt få journalister som skulle vilja vidkännas epitetet ”maktens krönikörer”. Författaren understryker att mediasystemet är så mäktigt och samtidigt så integrerat i den övriga samhällsmakten att de processer som styr osynliggörs för och /eller införlivas av de enskilda journalisterna; ”processerna accepteras som givna och riktiga, trots att de ständigt borde ifrågasättas.”

Åke Olssons bok hjälper oss att göra det senare.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde internationalen 3/1991

Retorik – eller konsten att övertyga

Björna Rönnblad om Kurt Johannessons Retorik – eller konsten att övertyga. Norstedts 1990

Att övertyga är en konst. Det har vi nog alla blivit varse, vare sig vi nu grämt oss över att ha misslyckats med det eller kanske fallit platt för någon annans vältaliga argumentation. Vad är det som gör att man övertygar eller låter sig övertygas? Varför lyckades såväl Joseph Goebbels som Martin Luther King så väl med detta i sina tal, trots den avgrund som skiljer innehållet? Och hur lyckas egentligen P G Gyllenhammar? Och vad kan vi själva lära och använda?

Om detta – talandets konst – handlar Kurt Johannessons bok Retorik – eller konst en att övertyga. Det är en mycket fascinerande genomgång av talekonstens olika element såsom de formulerades när retoriken som konst eller vetenskap skapades av grekerna och romarna under antiken. Allt ifrån uppläggningen av argumentationen till kroppsspråket. Uppbyggnaden av ett tal skärskådas från inledning till slutkläm. Allt detta, och hur språket kan användas för de mest skilda syften, för både ”gott” och ”ont”, illustrerat med rikliga och utförliga exempel. Några av världshistoriens kända talare från antiken till våra dagar framträder.

I ett kapitel kan vi stanna upp och njutningsfyllt ”lyssna” till Martin Luther Kings berömda tal I have a dream. Johannesson analyserar hur dess rika bildspråk fick hundra tusen människor i medborgarrättsmarschen i Washington 1963 att gripas. I ett annat avsnitt kan vi med fasans och fruktans fascination lära oss att förstå hur nazisternas propagandaminister Goebbels skickliga disposition övertygade så många om nödvändigheten av ”det totala kriget” i ett tal i Berlins Sportpalats i februari 1943.

I ett mera näraliggande exempel gör Johannesson en spännande analys av P G Gyllenhammars svar på protesterna mot Volvos miljöförstöring 1987. Efter att en annan volvodirektör, Rune Svensson, i ett uttalande sagt att man måste acceptera att skogarna dör ökade trycket mot Volvo. Företaget gick då ut i en försvarskampanj där Gyllenhammar från helsidesannonser i tidningarna personligen talade till hela det svenska folket.

”Men inte bakom ett blänkande skrivbord med många telefoner, inte heller mot bakgrund en av väldiga fabriker med bolmande skorstenar. Ändå är han ju faktiskt företagsledare. Men i detta fall skulle en sådan inramning väcka olämpliga associationer till maktmissbruk och miljöförstöring. Därför får vi se honom i seglarjacka bland klippor och någon sorts strandråg ute vid Vinga fyr. Redan bilden är ju ett försvarstal…” (sid 53)

Johannesson visar sedan hur Gyllenhammars försvarstal använder retorikens alla knep för att ta loven av kritiken och skjuta över ansvaret på andra. SIFO gjorde en undersökning för att mäta effekten av de fem volvoannonser som publicerades. Före kampanjen tyckte 27 procent i SIFOs utfrågning att Volvos miljöpolitik var bra. Efter de fem annonserna hade dessa 27 procent stigit till 42!

Här finns en av Johannessons viktiga poänger i boken: att vi bör lära använda oss av retorikens samlade kunskap både för att kunna övertyga och för att kunna lyssna kritiskt och självständigt ta ställning till allt som sköljer över oss.

Vad medierna och framför allt TV inneburit för talekonsten tas upp i en spännande passage som handlar bl a om det offentliga språkets förmenta intimisering i TVs hörnsoffor. Vi får också exempel på hur olika politiker förmår utnyttja medierna, bl a hur Ronald Reagan kunde bli vad Johannesson kallar ”the great communicator” Här skärskådas också Olof Palme, Torbjörn Fälldin och Gösta Bohman.

Johannesson menar att retoriken, som var ett obligatoriskt skolämne i alla västerländska skolor i tvåtusen år sedan länge fallit i glömska, men nu till viss del börjar återkomma. Hans bok är den första moderna läroboken i retorik på svenska.

Jag tror att det är första gången jag läst en lärobok på samma sätt som man läser en fängslande roman. Här finns mycket att lära och begrunda för politiskt aktiva. Johannesson leder nu ett forskningsprojekt om ”Den svenska arbetarrörelsen och språket”. Det finns all anledning att återkomma till resultatet av det.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde internationalen 3/1991

Invandrarna kvar i väntrummet

Björn Rönnblad recenserar I välfärdsstatens väntrum – studier av invandrares socialbidragstagande Eva M Franzén, Göteborgs universitet. Institutionen för socialt arbete. Röda Rummet 1/2003.

Invandrare, oavsett ursprungsland, är klart överrepresenterade bland socialbidragstagare jämfört med den infödda befolkningen. Störst hinder i sina försök att bli självförsörjande möter invandrare från typiska flyktingländer. De slutsatserna drar forskaren Eva M Franzén i den nyligen framlagda doktorsavhandlingen I välfärdsstatens väntrum. Det är i glappet mellan den officiella integrationspolitikens målsättningar och den betydligt gråare verkligheten hon satt sitt forskarljus. Där den officiella politiken anger två år som skälig tid för de invandrare som kommit till Sverige för att uppnå introduktion och integration visar det sig i praktiken att det tar upp till 15 år i Sverige innan överrepresentationen i socialbidragsstatistiken försvinner.

Eva Franzén är tidigare yrkesverksam socionom och har bland annat arbetat med socialt stöd till flyktingar. Hennes möten med människor som flytt till Sverige är en av utgångspunkterna för avhandlingsarbetet.

Avhandlingen består av fyra olika delstudier, varav tre är kvantitativa beräkningar som baserar sig på ett stort statistiskt material och en är en kvalitativ intervjuundersökning, där invandrarna själva berättar hur de ser på att vara socialbidragstagare. Som bakgrund till studierna finns också en intressant historik över invandringen till Sverige, och statsmakternas försök till integrationspolitik.

De statistiska beräkningarna visar inte bara en tydlig överrepresentation av socialbidrag hos invandrare i förhållande till svenskfödda, utan också att denna överrepresentation kvarstår efter att bakgrundsfaktorer som bland annat ålder, utbildning och boende eliminerats. ”En möjlig tolkning är därför att det långa bidragstagandet är ett direkt resultat av diskriminering”, skriver Franzén i sin avslutande kommentar. Hon menar att hennes studie pekar på att utvecklingen under de senaste decennierna gått i motsatt riktning mot integrationspolitikens mål. ”Invandrare har fått en underordnad ställning på ett flertal viktiga områden i samhället. De har generellt sett hamnat i välfärdens utkanter. En förklaring kan vara att välfärdsstatens insatser, skyddsnät och bidragssystem har en sådan utformning att invandrare och flyktingar hamnar utanför alltför länge. Invandrarna hamnar i ett väntrum.”, skriver hon. Och eftersom bidragssystemen i stor utsträckning är knutna till arbete och arbetsmarknad så blir de kvar i detta väntrumväntrummet eftersom ”tröskeln är för hög till nästa rum”.

Resultaten i avhandlingens studier är kanske inte så sensationella – idag är väl kunskapen om denna marginalisering av invandrare närmast vedertagen, (vilket dock delvis kan bero på just denna avhandling, vars första delstudie publicerades redan -97) – men sammantaget ärI välfärdsstatens väntrum ett tungt vägande bidrag till diskussionen om hur segregationen ska motverkas.

Björn Rönnblad