Kategoriarkiv: Vård och hälsa-old

Låt inte VD:n sköta vården

Öppet brev till sjukvårdsminister Ylva Johansson av fyra medlemmar i organisationen SITS (Sjukvården inte till salu).

Just nu pågår förhandlingar om den lag som var tänkt att förhindra utförsäljningen av offentliga sjukhus till privata intressen, något som mötts av en välregisserad motkampanj.

För sex år sedan sade Roger Holtback – nu styrelseordförande för det största vårdföretaget Capio AB – att av den totala sjukvårdsbudgeten ”45 miljarder kronor bör bli privat… Så det finns 35 miljarder kronor till att ta bara i Sverige”. Så ser de stora vårdföretagen på sjukvården: ett mål för investeringar och en möjlighet att berika sig.

För oss medborgare gäller det omvända. Vi vill ha väl fungerande vård till rimlig kostnad. Vi i arbetsgruppen Sjukvården inte till salu, SITS, tror att vi har en stark opinion i ryggen när vi kräver att den lag som förbereds skall blir en verklig stopplag som förhindrar att våra sjukhus säljs ut till vinstintressena.

Det du, Ylva Johansson, i höst uttalat om innehållet i det kommande förslaget har gjort oss oroliga. I intervjuer har du sagt att landstingen ska kunna sälja sjukhus och att de som köper dem också ska kunna tjäna pengar på dem. Just det som den nya lagen skulle förhindra.

Sjukvårdsindustrins kampanj för vinst i vården har tyvärr haft en hel del framgång, tack vare de nedskärningar som skett inom sjukvården. I Göteborg tog det börsnoterade Capio (vars huvudägare är det USA-baserade Meryll Lynch) nu i höst över Axess-akuten. Anslagen till denna privatmottagning har ökat samtidigt som flera vårdcentraler i staden stängts. Det finns ett otvetydigt samband mellan nedskärningar i den offentliga vården och privatiseringen. I en presentation av den nya helprivata Järntorgsakuten (där ett läkarbesök kostar 450 kronor), också i Göteborg, heter det att mottagningens tillkomst ”beror på avvecklingen av den offentliga sjukvården. …. Kvar blir ett gapande vårdhål och morgonluft för privata entreprenörer.”

Capio, Carema och övriga skattefinansierade vårdföretag gjorde i fjol rekordvinster på sammanlagt 2,4 miljarder kronor. Det är alltså inga små ideella stiftelser som är på väg in på våra sjukhus. Capio växer genom att köpa upp potentiella konkurrenter.

Vinstdrivna vårdägares engagemang, dikteras av lönsamheten. En första period utan aktieutdelning, vilket i debatten tas upp som en möjlighet, är bara en taktisk åtgärd för att vinna opinion. Capios hemsida talar ett tydligare språk: där kan man följa bolagets aktiekurs i realtid.

\r\n När vården öppnas för marknadskrafterna händer just det ni i socialdepartementet varnar för i promemorian från i somras; att ”en ägare som har vinstutdelningssyfte kan tänkas premiera kortsiktiga mål som hög avkastning i stället för det långsiktiga och svårmätbara målet om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”.

Den senare delen av citatet är hämtad ur Hälso- och Sjukvårdslagen, som länge legat till grund för sjukvården i Sverige. Om du, Ylva Johansson, nu är beredd att släppa in vinstintressen i vården i än större grad än i dag, så medverkar du till att denna centrala målsättning undergrävs. Är det regeringens vårdpolitik av 2004?

Efter valet för två år sedan kom regeringen överens med (mp) och (v) om ett 121-punktsprogram. Där står att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. Står ni fortfarande för detta eller kommer en ny lag att öppna för utförsäljning till koncerner som Capio?

Privata sjukhus vill utföra den vård som ger mest vinst. Personer som kan köpa sig bättre eller snabbare vård blir mer lönsamma ”kunder”. Tycker man det är okej att privatekonomin avgör hur länge man skall gå med en värkande höft eller annan åkomma är väl allt helt i sin ordning. I detta land har vi dock sedan länge svarat nej på den frågan. Med en privatisering av sjukhusen skulle vi ta ett stort steg på den väg där, för att citera din företrädare Lars Engqvist, ”allemansrätten håller på att ersättas av en rikemansrätt”.

Vi kräver därför en lagstiftning som utgår från medborgarnas rättigheter och behov av sjukvård, så som den uttrycks i Hälso- och Sjukvårdslagens portalparagraf om ”god vård på lika villkor”. Inte från företagens behov. Det måste vara en lag som förhindrar all utförsäljning av sjukhus och inte ger några kryphål. Sjukvården är inte till salu! Eller vad säger du, Ylva Johansson?

Björn Rönnblad, Läkare
Elin Sundberg, Jur stud
Cecilia Verdinelli, Redaktör
Lars Henriksson, Metallarbetare
Artikelförfattarna är medlemmar i SITS, Sjukvården Inte Till Salu

Från Aftonbladet 2004-12-06

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått

Sjukvården försämras. Vårdcentraler läggs ned, rekordnedskärningar väntar på sjukhusen. Samtidigt gör de privata vårdföretagen rekordvinster. Kommer det att visa sig att rätten till god och lika sjukvård bara blev ett kort andetag i historien? Vart är vi på väg? Föredrag av Björn Rönnblad på möte anordnat av SITS (Sjukvården inte till Salu) i Göteborg i april 2004.

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått – och vad är på gång?

Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Jag väljer att börja med att gå tillbaka till 1990. Det året hade SAF (Svenska arbetsgivareföreningen, föregångare till dagens Svenskt Näringsliv) kongress. Den markerade en sorts vändpunkt (ur näringslivets synvinkel ”avstamp”) Kongressen presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye VD:n Göran Thunhammar.

Marknadsoffensiven på nittiotalet

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och kom att utgöra en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen ”Stockholmsmodellen”. Modellen innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar/behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (det vill säga behandlade man snabbare än DRG-priset så lönade det sig för sjukhuset…) Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentra-lernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familje-läkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade om ”konkurrens-neutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”) Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphand-las så bedömdes det att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privat-läkare som inte hade dem!)

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som sedan fick fortsätta som privatläkare även efter att husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare, där det infördes etableringsfrihet för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades (samtidigt med husläkarlagen) så gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen men få ersättning av dessa. Bara i Stockholm finns idag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över deras lokalisering eller vårdinriktning.

Ideologisk omställning

Marknadsoffensiven i början av nittiotalet var (inte minst) också ett ideologiskt skifte – en sorts ”mental omställning”, för att använda köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar (en sådan kringresande konsult arbetade för KREAB Säljkonsult AB, ett bolag närstående moderaterna och arbetsgivarna).

Som en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 så bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år rev de inte upp bolagiseringen, och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen (privatiseringarna dämpades dock något, men följdes av en drastisk ”strukturplan” där den nya s + v majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder).

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet”, ”effektivitet”, ”valfrihet” och ”mångfald”. Längre fram i texten ska jag diskutera verkligheten bakom dessa reklamslogans, och vad följderna blev. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknads-”reformer” överhuvudtaget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som sen religiös omvändelse ägt rum” Så vad hände egentligen?

Nedskärningarna som grogrund

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi backar litet längre och ser vad marknadsoffensiven föregicks av – vad som skapade grogrunden – nämligen de stora nedskärningarna i offentlig sektor. Om man gör en mycket kort repetition av den omvända omfördelningspolitikens historia, så kan man backa till 80-talet. Några nedslag på vägen: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig ”åtstramning” i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarkanden i slutet av 80-talet.

Den stora (ofinansierade) skattereformen kom 1990-91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (efter att storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen gjorde att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor (och ökade A-kasseutgifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår) ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i masmedierna och begreppet ”pengarna är slut” myntades. Kraftiga nedskärningar gjordes av statsbidrag till kommuner och landsting.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Det finns beräkningar (till exempel av Johan Ehrenberg/ Sten Ljunggren) som sammanfattar konsekvenserna: om Sverige idag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981 så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Dessa nedskärningar har försämrat den offentliga verksamheten kraftigt. I sjukvården genomfördes bland annat kraftiga personalminskningar. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993-2002 med 70 900, (framför allt undersköterskor och vårdbiträden). Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26 000 på tio år, varav drygt 4000 i Västra Götalandsregionen. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer (för att ta ett aktuellt exempel så råder månads- eller, i värsta fall, årslånga väntetider till BUP!), minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Egentligen skulle sjukvården behöva mellan 20 och 30 miljarder mer per år idag , enligt Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson. Även Lars Engkvist, sjukvårdsministern, säger att sjukvårdens budget borde utgöra tio procent av BNP (jämfört med drygt åtta idag).

Som vi vet fortsätter – och snarast förvärras – dessa nedskärningar idag.

Propaganda utnyttjade ”krisen”

Det är försämringarna i vården som varit en viktig del av den grogrund som för att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras” En annan del av grogrunden är de stora organisatoriska/demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Dessa två grogrunds-ingredienser tillsammans, nedskärningar och organisatoriska brister, gav läge för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetänkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården, där allt fler röster pekade ut dålig ”produktivitet” som huvudproblem. Denna ”kris” var alltså till viss del verklig men också delvis skapad och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 90-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen (inbjudna av näringslivsorganisationen SNS!) kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln ”Krisen som inte fanns”…

I denna grogrund, och med detta ideologiska tryck, accelererades alltså marknadsoffensiven i början av 90-talet. Offensiven hade dock påbörjats redan i slutet av 80-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var ”Dala-modellen” som var formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan (den följdes sedan av ”Bohusmodellen”, ”Stockholmsmodellen” med flera ) Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i ”beställare” och ”utförare”.

De olika stegen i den process som leder fram till ren privatisering har beskrivit som en trappa: 1) Uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) Nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna.

”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga” Denna beskrivning är formulerad av Morgan Johansson (numera folkhälsominister) som också skrivit boken ”Välfärd till salu och den brända jordens taktik” . Vi ska titta mer på de olika stegen trappan och var vi befinner oss i den just nu.

Hur ser det ut idag?

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekterna av Stock-holmsoffensiven på 90-talet?

Idag bedrivs totalt sett (enligt en samstämmig bedömning från såväl privat som offentligt håll) cirka 10 procent av sjukvården privat Den allra största delen av det sker i form av entreprenader där landstingen beställer/finansierar och privata företag utför Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis en del av som del av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, d v s där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men det blir stor skillnad om man jämför primär-vård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat (och ytterligare 25 procent bolagiserat) I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat i huvudstaden. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs idag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat ” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna/pengarna finns att hämta i nästa steg; på sjukhusen. Det är bland annat dit kapitalägarna siktar. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

Kapitalägarna och sjukhusen

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet (en annan arbetsgivarorganisation, också en av föregångarna till Svenskt Näringsliv) skrev 1997 rapporten ”En ny strategi för sjukvården”, vilket var en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet” .

Samma år uttalade sig Roger Holtback , före detta Volvo-direktör och då nybliven VD för vårdföretaget AB Bure (som bildades av pengarna från löntagarfonderna…) kaxigt om möjligheterna när han intervjuades i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten (som då var på ca 200 miljarder) och privatiseringens framtidsutsikter: ”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige (…) Ingen förstår hur stort det är…” Bure AB var föregångare till det som idag heter Capio AB, som är det bolag som idag är det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger idag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som de köpte 1999 (efter att det ju bolagiserades 1994 – vi minns trappsteg 2 i den brända jordens taktik …). Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. Idag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst, (det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus). Det som socialdemokraterna sagt inte ska få ske (”Inga sjukhus på börsen”) har nu blivit verklighet när de själva innehar regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet (som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand) innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner, (ersättningen sattes för högt); S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm; Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 upphandlat all akutsjukvård i Stockholm (den borgerliga landstingsledningen tog år 2000 ett principbeslut om att all akutsjukvård i Stockholm ska upphandlas fram till 2004) så förlängs avtalet automatiskt!

Det är nu oklart hur det blir med upphandlingen sedan (s) tagit över i landstinget igen, men ett affärsavtal kan inte bara brytas. Nyligen förlängdes också S:t Görans avtalsvillkor för 2004. Capio blev nöjda med bland annat de fyraprocentiga intäkter de där fick. Nyligen kommenterade landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, de avtal som slutits med Capio och andra privata bolag och sade att de generösa villkoren kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”.

Capio ägs av stora kapitalgrupper (35 % är utlandsägt) med den USA-baserade Meryll Lynch Fonds som största aktieägare. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg (privat sedan 1994, har nu ett förmånligt entreprenadavtal med VG-regionen som löper fram till 2008) och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter till i Sverige. De har också ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget nyligen köpt landets största privatsjukhus och i England fick de nyligen landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör i år, liksom flera andra privata vårdföretag, rekordvinster. Vinsten 2003 var på drygt en halv miljard, vinsten per aktie 2,32.

Stopplagen och Sahlbergutredningen

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljning? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kalla-de ”stopplagen”, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus till Capio och försäljningen av Simrishamns sjukhus till privata Praktikertjänst AB. Lagen var (redan från början) tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag.

Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på en utredning (som tillsattes samtidigt som stopplagen instiftades) om permanent lagstiftning för att reglera detta. När stopplagen skulle löpa ut vid förra årsskiftet föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men de backade när inte Miljöpartiet (som varit tveksamma redan från början) inte stödde en förlängning Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Vad ersatte då stopplagen? Ja, hittills ingenting. Idag är området i praktiken helt oreglerat. Den utredning regering och riksdag väntat på, ”Vårdens ägarformer”, leddes av den socialdemokratiske riksdagsmannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Förslaget innebar som viktigaste innehåll (dolt bakom mycket annat), grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog undantag från detta (dock även det luddigt formulerat) för universitetssjukhusen, som ej skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser (ett undantag var Dalademokratens chefredaktör Göran Greider som betecknade den ”marknadsliberalt systemskifte”).

Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, som innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Värt att notera, med tanke på vad som hänt senare (se nedan), är att sjukvårdsminister Lars Engkvist var positiv till Sahlbergförslaget när det kom.

Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med Sahlbergutredningen. Capio menade till exempel att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen…” Samtidigt kritiserade de och de andra privatvårdsföretag gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel – många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2003 hade (s) tydligt sagt nej till detta och i den överenskommelse med samarbetspartierna v + mp om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”.

Proposition i höst

Utredningsförslaget har sedan varit ute på remiss, men någon regeringsproposition med konkret lagförslag har ännu inte lagts fram. Den är kraftigt försenad, sannolikt till stor del på grund av motståndet inom och utom (s) mot att driva igenom dessa förändringar. Enligt nuvarande planering kommer lagförslaget till hösten.

I februari i år slöts en överenskommelse mellan s + v + mp som backar en hel del från Sahl-bergutredningen; som säger nej till utförsäljning till vinstdrivande företag, vidhåller gräddfils-förbudet och stadgar att regionsjukhusen inte får privatiseras samt uttalar att varje landsting ska ha minst ett offentligt drivet sjukhus.

Denna överenskommelse (som endast är en principöverenskommelse) möttes av hätsk kritik från näringslivet och vårdföretagen: ”Idiotstopp”, ”Förfärande”, ”angrepp på de privata företagen och näringsfriheten” ”alla blir förlorare, ”socialistminister Engkvist” var formuleringar som fanns bland kommentarerna.

En nyckelfråga i överenskommelsen är sannolikt begreppet ”vinstdrivande företag”. Just nu pågår nämligen en utredning på socialdepartementet, inför arbetet att författa propositionen/lagförslaget som har till speciell uppgift att undersöka definitionen av ”icke vinstutdelande företag”. Sådana företag ska enligt överenskommelsen tillåtas kunna driva sjukhus. Ganska förbryllande, eftersom några sådana vårdföretag knappast existerar. Det återstår därför ännu att se vad det konkreta resultatet blir när regeringen ska föreslå (och riksdagen besluta om) en ny lag.

Ett viktigt inslag i den trepartiöverenskommelse som slöts i februari (vilket liksom slank med i skymundan) är att primärvården ska kunna förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.

Utförsäljningen pågår

Vad händer då idag i denna oreglerade situation när det gäller privatiseringar av sjukhus? Jo, de privata vårdföretagen fortsätter att ligga på. Och vissa borgerligt styrda landsting går ut med försäljningsanbud på sina sjukhus. I Kalmar läns landsting backade visserligen lands-tingsledningen på den utförsäljning av Västerviks sjukhus som varit på gång , där sex företag lagt anbud. Reträtten kom efter att konsulter avrått landstinget (man kan fundera på orsaken, kanske insåg landstingsledningen att det skulle vara svårt att genomföra en lyckad utförsäljning modell Stockholm/S:t Göran och ville i stället invänta gynnsammare tillfälle)

I Värmlands läns landsting, också borgerligt styrt, har man däremot alldeles nyligen sålt ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket” till. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet (en hittills unik åtgärd) gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio.

Carema ägs i sin tur av bland andra Orkla, en av Norges största finanskoncerner med ekonomiska intressen bland annat i bryggerinäringen och livsmedelsbranschen. Orkla har bland annat låtit tala om sig när man för något år sedan hårdhänt avskedade anställda i livsmedelsindustrin på grund av att koncernens vinstökning var för dålig. I den privata sjukvårdföretagen finns också ett intressant korsägande. Orkla är stor delägare även i Capio. En annan delägare i bägge dessa vårdföretag är det inte helt okända försäkringsbolaget Skandia…

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet när det gäller privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999 – 2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade; bland andra Huddinge, S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder och därmed måste man alltså enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS som fungerar på liknande sätt som LOU.

Privatiseringens följder

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister (vilket ju just gör att det finns grogrund för att önska något som man tror kan vara bättre).

Jag tror att det är förödande med privatiserad vård – för i grunden är det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodo se en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi – men kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet.

Ett sådant exempel är den resurskrävande grupp av ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser; exempelvis cancersjuka och demenssjuka som svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna idag För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god vår på lika villkor” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) .

Privat vård kan kanske i enstaka fall vara bra i sig – dvs det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på som gör att man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till – förutom att tillgängligheten bara finns till för vissa – att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett redan idag existerande exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel (vars medicinska behov i verkligheten är att få hjälp ur missbruket, men som ”efterfrågar” dessa preparat).

I den andra – offentliga– ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför att många onödiga – och kanske riskfyllda– kirurgiska ingrepp görs för att sådana går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Så ”en god vård på lika villkor för alla” kräver ett offentligt sjukvårdssystem. Idag är, som vi sett ovan, rena aktievinstintressen på väg in i vården. Idag gör deras företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet.

De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren rä exempel på det, där patienter exempelvis fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal). Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhets-tänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist – besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre är det ju idag många ekonomiska hänsyn som styr där också (detta har dessutom förvärrats av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen).

En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är att (trots all uppgivenhet med nedskärningar vi kan uppleva) är att det finns en möjlighet att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg (och därmed kan ändras).

Prioriteringslistorna

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs idag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen här i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista förra året. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner, presenterade politikerna där en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom socialdemokratin och Lars Engkvist gick ut och markerade att det går emot Hälso- och sjukvårdslagen att man ska göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man (kanske bland annat därför) valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag på prioriteringslista som just nu är ute på remiss beskriver man dels ”vertikala” (dvs medicinskt professionella)\r\n prioriteringar, men säger också att man senare ska göra ”horisontella” prioriteringar (politiska/ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser).

Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort . GP gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering” För alla vet ju att Västra Götalandsregionen idag skär ned på sjukvårdsresurserna. Och när den högst ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan/listorna blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och (inte minst) privatisering.

Privata sjukförsäkringar – sista steget?

Och då är vi tillbaka i trappan i den ”brända jordens” obönhörliga logik. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol så skrev den borgerliga dagstidningen skrev Östgötacorrespondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat (…).

Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan idag, omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Systemskiftet vore om det blev en kraftig ökning av detta –eller rent av en övergång till ett systen som bygger på sådana lösningar. De människor som redan idag har sådana frösäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just ”gräddfilen” förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, (som görs på de privat drivna sjukhusen idag ).

Men det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privat sjukförsäkringar egentligen innebär, något som inte alls stämmer med den propagandabild för dem som förekommer från privat och vissa mediala håll. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av exempelvis diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie).

Det vill säga de som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan inte få det! Det man tecknar försäkring för är att man är frisk men vid tillfällig akut (ej förutsedd) åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring” Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta är ett förslag som kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, idag.

Men i höstas annonserade Göran Persson i en riksdagsdebatt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” över socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet… Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – får ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

För sent?

Sammanfattningsvis: marknadsanpassning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen” Jag tror att situationen idag är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Situationen står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Det motstånd som kan hindra denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva och både mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”god och på lika villkor för alla”. Och det är ju ingen dålig målsättning

Björn Rönnblad

På marsch i privatiseringstrappan

Först massiva budgetnedskärningar. Sedan försämringar och krav på ”valfrihet” från de välbeställda. Så tränger steg för steg privatisering och profitintresse in i sjukvården. Björn Rönnblad, läkare i Göteborg och aktiv i nätverket SITS, Sjukvården inte till Salu, berättar den svenska sjukvårdsmarknadens historia sedan 1980-talet.

I nästa steg hotar en förändring av sjukförsäkringen i privat riktning.’, ’Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Man kan börja 1990. Det året hade SAF kongress. Den markerade en sorts vändpunkt och presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye vd:n Göran Thunhammar.

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och blev en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen Stockholmsmodellen. Den innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar och behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (behandlade man snabbare än DRG-priset lönade det sig för sjukhuset). Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentralernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familjeläkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade ”konkurrensneutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”). Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphandlas, så ansågs att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privatläkare som inte hade dem!).

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som fick fortsätta som privatläkare även sedan husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare; etableringsfrihet infördes för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades, samtidigt med husläkarlagen, gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen, men få ersättning av dem. Bara i Stockholm finns i dag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över lokalisering eller vårdinriktning.

Marknadsoffensiven i början av 90-talet var också ett ideologiskt skifte – en ”mental omställning”, med köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar.\r\nSom en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag. När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år, rev de inte upp bolagiseringen och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen. Privatiseringarna dämpades visserligen något, men de följdes av en drastisk strukturplan där den nya s+v-majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder.

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet, effektivitet, valfrihet och mångfald”. Jag återkommer till verkligheten bakom dessa reklamslogans. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknadsreformer överhuvud taget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som en religiös omvändelse ägt rum.” Vad hände egentligen?

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi ser vad som föregick marknadsoffen-siven: de stora nedskärningar i offentlig sektor som påbörjades under 1980-talet. Några nedslag i den omvända omfördelningspolitikens historia: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig åtstramning i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarknaderna i slutet av 80-talet.

Den stora, ofinansierade skattereformen kom 1990–91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (sedan storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen ledde till att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt, medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor – och ökade a-kasseutguifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår. ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i massmedierna, och begreppet ”pengarna är slut” slog igenom. Statsbidrag till kommuner och landsting skars ned kraftigt.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Johan Ehrenberg och Sten Ljunggren har beräknat konsekvenserna: om Sverige i dag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981, så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Nedskärningarna försämrade kraftigt den offentliga verksamheten. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993–2002 med 70900, framför allt undersköterskor och vårdbiträden. Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26000 på tio år. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer, minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Försämringarna i vården underblåste tanken att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras”. Till detta bidrog också de stora organisatoriska och demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Nedskärningar och organisatoriska brister gav goda förutsättningar för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetäkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården – med dålig ”produktivitet” som påstått huvudproblem. Denna kris var alltså till viss del verklig men också delvis skapad, och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 1990-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen – inbjudna av näringslivsorganisationen SNS! – kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln Svensk sjukvård bäst i världen?

Nu accelererade marknadsoffensiven. Den hade börjat redan i slutet av 1980-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var den så kallade Dalamodellen, formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan. Den följdes sedan av Bohusmodellen, Stockholmsmodellen med flera. Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i beställare och utförare.

De olika stegen som leder fram till ren privatisering har beskrivits som en trappa: 1) uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna. ”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga”. Formuleringen kommer från Morgan Johansson, numera folkhälsominister, som också skrivit boken Välfärd till salu och den brända jordens taktik .

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekter-na av Stockholmsoffensiven på 90-talet?

nI dag bedrivs totalt sett cirka 10 procent av sjukvården privat. Den allra största delen sker i form av entreprenader där landstingen beställer och finansierar medan privata företag utför. Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis vid delar av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men skillnaden blir stor om man jämför primärvård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat och ytterligare 25 procent bolagiserat. I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs i dag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna och pengarna finns att hämta i nästa steg, på sjukhusen. Dit siktar kapitalägarna. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet skrev 1997 rapporten En ny strategi för sjukvården, en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet”. Samma år uttalade sig Roger Holtback, före detta Volvodirektör och då nybliven vd för vårdföretaget AB Bure (som bildades med kapital från de avvecklade löntagarfonderna) kaxigt i en intervju i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten, som då var på ca 200 miljarder, och privatiseringens framtidsutsikter:

”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige. Ingen förstår hur stort det är” .

Bure AB var föregångare till det som i dag heter Capio AB, det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger i dag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som det köpte 1999 efter bolagiseringen 1994. Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. I dag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst. Det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus. Vad socialdemokraterna sagt inte ska få ske –”Inga sjukhus på börsen!” – har blivit verklighet när de själva haft regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet, som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand, innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner; ersättningen sattes för högt. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm. Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 enligt den borgerliga landstingsledningens direktiv upphandlat all akutsjukvård i Stockholm skulle avtalet automatiskt förlängas! 2004 förklarade dåvarande landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, att de generösa avtalen med Capio och andra privata bolag kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”. Sedan socialdemokraterna tagit över i landstinget har S:t Görans avtal förlängts till 2012.

Capio ägs av stora kapitalgrupper. Flest aktier har Merrill Lynch från USA och totalt kontrollerar utländska spekulanter 35 procent av bolaget. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter i Sverige. De är ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget köpt landets största privatsjukhus, och i England fick de för något år sedan landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör rekordvinster. 674 miljoner kronor 2004.

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljningar? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kallade stopplagen, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus och Simrishamns lasarett. Lagen var redan från början tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag. Stopplagen var i kraft 2001–2002, i väntan på en utredning om permanent lagstiftning. När stopplagen skulle löpa ut vid årsskiftet 2002–2003 föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men backade när inte miljöpartiet, som varit tveksamma redan från början, stödde en förlängning. Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Utredningen Vårdens ägarformer leddes av den socialdemokratiske riksdags-mannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Viktigast var grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog, luddigt formulerat, undantag för universitetssjukhusen, som inte skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser. Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, vilket innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med utredningen. Capio menade att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen” Samtidigt kritiserades gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel.

Dåvarande socialministern Lars Engqvist hade välkomnat utredningen men många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2002 hade socialdemokraterna tydligt sagt nej till privatisering, och i överenskommelsen med vänsterpartiet och miljöpartiet om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. (I skymundan kom de tre partierna emellertid överens om att primärvården skulle förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.)

Resultatet blev till sist att hälso- och sjukvårdslagen kompletterades med ny lagtext som i praktiken innebär att landstingen kan lägga ut alla sjukhus utom regionsjukhus på privat entreprenad. Villkoret är ”att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent”. Detta är inte så klart som det kan verka. Ylva Johansson har sagt att det kan räcka med en ”markering” från Capio för att de ska uppfylla lagens krav. I propositionen definieras vinstförbudet som förbud mot att dela ut vinsten. Capio har hittills gjort stora vinster utan att dela ut en enda krona. De går runt detta på andra vägar, bland annat genom värdestegringen. Dessutom ska den nya lagen anpassas till en ny bolagsform som det ska lagstiftas om, bolag med ”begränsad vinstutdelning”.

Inget verkligt stopp alltså, men självklart är det bättre med denna lag än ett oreglerat tillstånd. De borgerliga har sagt att de ska riva upp lagen om de kommer till makten.

I Värmlands läns landsting, borgerligt styrt, sålde man 2004 ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket”. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet, en hittills unik åtgärd, gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio. Carema gick i våras ihop med Finlands största privata vårdföretag, Mehiläinen. Tillsammans får företagen 4,6 miljarder kronor i omsättning och blir ett av de största privata vårdföretagen i Norden. Bakom dem står två riskkapitalföretag. Caremas ägare H-Careholding ägs till huvuddelan av 3i, ett av världens största riskkapitalbolag. Mehiläinen ägs bland annat av CapMan Capital Management Ltd.

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet vid privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999–2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade, bland andra S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder, och därmed måste man enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS och fungerar på liknande sätt som LOU.

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister. Jag tror att det är förödande med privatiserad vård. I grunden blir det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodose en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi. Den kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet. Ett sådant exempel är den resurskrävande gruppen ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser. Cancersjuka och demenssjuka svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna i dag. För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen .

Det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på: man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel. I den andra – offentliga – ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför många onödiga – och kanske riskfyllda – kirurgiska ingrepp, därför att det går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Därför kräver ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” ett offentligt sjukvårdssystem. I dag är rena vinstintressen på väg in i vården. I dag gör privata företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården, så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet. De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren är exempel på det. Patienter har till exempel fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal. Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhetstänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist, besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre styr ju i dag många ekonomiska hänsyn även den offentliga vården – situationen förvärras dessutom av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen. En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är möjligheterna att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg.

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs i dag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista 2003. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner presenterade politikerna en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom social-demokratin, och Lars Engqvist markerade att det strider emot hälso- och sjukvårdslagen att göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man – kanske bland annat därför – valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag till prioriteringslista som sändes ut på remiss skrev man om ”vertikala” (dvs. medicinskt professionella) prioriteringar, men förklarade att man senare skulle göra också ”horisontella” prioriteringar (politiska och ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser). Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort. Göteborgs-Posten gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering.” Alla vet ju att Västra Götalandsregionen i dag skär ned på sjukvården. Och när den högsta ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat, svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och inte minst privatisering.

Och då är vi tillbaka i privatiseringstrappan. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol skrev Östgöta-Correspondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat. Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar.” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan. Omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Ett systemskift skulle innebära en kraftig ökning av detta – eller rent av en övergång till ett system som bygger på sådana lösningar. De människor som redan har privata försäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just gräddfilen förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, som görs på de privat drivna sjukhusen idag .

Det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privata sjukförsäkringar egentligen innebär. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie). De som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan alltså inte få det! Man tecknar försäkring för att man är frisk men vid tillfällig akut, ej förutsedd åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring”. Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta förslag kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, i dag. Men Göran Persson har i en riksdagsdebatt sagt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – gör ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

Sammanfattningsvis: marknadsanpass-ning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen.” Jag tror att situationen är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Det står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Vad man kan göra för att hejda denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Och det är ju ingen dålig målsättning.

Björn Rönnblad. Från Clarté 2/06

Artikeln bygger på ett föredrag som ursprungligen hölls i Göteborg i februari 2004 på ett möte ordnat av SITS. Den har granskats och uppdaterats av författaren.

Jordmån för ett gott liv

Björn Rönnblad om Kristoffer Konarskis forskningsrapport Jordmån för ett gott liv Kommentus Förlag 1992.

Tag en del doktorsavhandling som tvärvetenskapligt klarlägger orsakerna till ohälsa, tillsätt en portion statlig utredning som föreslår en åtgärdslista och krydda sedan med en radikal debattskrift med personligt färgade synpunkter på människan, samhället och politiken. Blanda.

Anrättningens fascinerande karaktär anas redan i smakbrytningen mellan dess poetiska titel Jordmån för ett gott liv och den mer byråassistentliga underrubriken ”psykosociala faktorers inverkan på folkhälsan samt åtgärdsförslag”

Boken ingår i en skriftserie som utgivits på uppdrag av regeringens folkhälsogrupp, tillsatt under den socialdemokratiska regeringen.

Författaren, Kristoffer Konarski, är docent i psykosomatik (sambandet mellan psykisk stress och kroppsliga sjukdomar) på Karolinska Institutet.

En av anledningarna till att han åtog sig uppdraget var en personlig besvikelse grundad i lång erfarenhet av att skriva vetenskapliga rapporter som bara läses av forskarkollegor och inte får effekter för samhället.

Denna ”idéskrift” skrev han i syfte att påverka.

Bitvis utmanar han i skriften invanda föreställningar på ett bra sätt. Exempelvis vänder han effektivt på begreppen sjukdom/hälsa.

Han påpekar att det finns 8 000 olika diagnoser, dvs beskrivningar av hur man blir sjuk och ställer det emot de obetydliga kunskaperna om vad i samhället som befrämjar hälsa och välbefinnande. Att klargöra det är en viktig uppgift, menar Konarski.

Detta angreppsätt applicerar han på tre områden som han menar är de viktigaste ”skyddsfaktorerna” mot ohälsa: arbete, socialt nätverk och meningsfullt sammanhang. Dessa har fått varsitt gediget avsnitt i boken.

Kapitlet om arbete/arbetslöshet och hälsa är bokens mest givande. Konarski redogör på ett förtjänstfullt sätt för de mekanismer som gör arbetslösheten till en av våra största hälsorisker.

Med utgångspunkt i tillgängliga forskningsresultat förklarar han hur ett nedbrutet människovärde kan omvandlas till både psykiska och kroppsliga sjukdomar och till och med ökad dödlighet.

Författarens förslag till lösning är att omedelbart avskaffa arbetslösheten genom fördelning av de tillgängliga jobben med förkortad arbetstid för alla. För det har han fått mottaga spott och spe från ett antal ledarreaktioner och ekonomer, och rapporten har kommit att debatteras mer än många andra av samma slag.

Slutsatsen i kapitlet om arbete är att ”marknaden inte är något som ska kunna diktera villkoren för människorna”. Hur detta ska tolkas förblir något oklart, bland annat därför att författaren ibland tycks rygga litet inför sina egna slutsatser och inte drar ut de politiska konsekvenserna.

Konarski är långt ifrån marxist, men tar sin vetenskapliga utgångspunkt i den akademiska världens avsaknad av användbara begrepp för en helhetssyn på sjukdom och hälsa.

Han menar att ”ingendera låter sig förstås enbart från någon enstaka aspekt, vare sig kroppslig, psykisk eller social”.

Sin egen grund har han i den humanism som han funnit ”inte har klarat en konfrontation med verklighetens villkor”.

Han bär den med sig och går vidare till den traditionellt naturvetenskapliga skolmedicinen som ”tenderat att se en värld utan människan”.

Konarskis bidrag till att utveckla en helhetssyn är i sig viktigt eftersom denna ambition inte växer på träd i forskarvärlden.

Resultatet är blandat. Om han lyckas bra i kapitlet om arbete övertygar han inte lika mycket i de två andra.

Svagheterna uppstår när kopplingen till empiriska fakta saknas eller är för svaga.

De idéhistoriska och filosofiska djupdykningarna är fantasieggande men blir ibland väl abstrakta. Flera gånger drar också hans egna löst grundade tyckarresonemang ned helhetsintrycket.

Språket är ett annat minus. Ett i grunden alldeles onödigt överlastat akademikerspråk avskräcker dessvärre från kontinuerlig läsning.

Det uppvägs delvis av de orienterande läsanvisningar till ”den som vill nalkas texten utifrån sitt eget perspektiv som enskild människa” som finns med i förordet. Bra.

Konarski har medvetet valt att inte kalla boken ”Strategier för ett gott liv” utan ”Jordmån” för detsamma.

Det handlar om att skapa förutsättningar, inte om att reglera uppifrån, menar han. ”Man kan avlöna statliga verk men inte sociala nätverk”.

Denna insikt står intressant nog i rätt ordentlig motsättning till den åtgärds-lista han själv presenterar i boken. Där återfinns förslag på att inrätta såväl ett Statens Resursinsititut som ett Rehabiliteringsverk och uppdrag om det ena och det andra till olika statliga myndigheter.

Måhända en påtvingad anpassning till uppdragsgivarens direktiv, eftersom sammanhanget ger intrycket att han egentligen inte tror på förslagen.

Blandad kompott, alltså, som dock definitivt bör avsmakas. Avstår man hittar man ju inte godbitarna heller. Som till exempel att i dagens enda-vägen-klimat få sig till livs lite visioner om ett annat samhälle.

Ett sådant samhälle liknar inte det som styrts av marknadskrafterna. Det måste gå att styra ett samhälle så att de humanistiska principerna får ta hand om rodret och bestämma färdriktningen.

Marknadskrafterna är ju faktiskt inte fartyget vi färdas i, utan snarare det hav som fartyget färdas på.

Ser vi det så finns det ingen anledning att låta sig drivas av dess vågor, strömmar och vindar. Varför inte hissa segel och styra. Det går faktiskt att ta sig fram även i motvind — genom att kryssa…

Det slutliga folkhälsomålet är givet: ett samhälle där alla människor ska kunna älska, arbeta och… skratta”

Bara en sådan sak.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 1/1993

Klass och ohälsa

Björn Rönnblad om Klass och ohälsa – en antologi om orsaker till den ojämlika ohälsan. Red: Finn Diderichsen, Piroska Östlin, Göran Dahlgren, Christer Hogstedt, Tiden/Folksam 1991

I mitten av 1700-talet ville Tabellverket, dåtidens nystartade motsvarighet till våra dagars Statistiska Centralbyrån, ta reda på hur snabbt ”folkhopen” tillväxte i riket. Abraham Bäck, preses i Collegium Medicum, började undersöka dödsorsaksstatistik och kom fram till att ”när jag eftersinnar orsakerna till sjukdomar och omåttlig folkdöd ibland Allmogen, och sämre-hopen i städerna, så ställa sig i första rummet Fattigdom, Elände, brist på Brödfödan, Ängslan och Misströstan.”

Mer än 300 år senare, i dagens Sverige, finns fortfarande systematiska klasskillnader i dödsrisk från första levnadsåret till sena ålderdomen och arbetare löper 50 —100% högre risk att drabbas av långvarig sjukdom än tjänstemän.

Antologin Klass och ohälsa handlar om dessa kvarstående, och på senare år till och med ökande, klassolikheter i hälsa. Ett femtontal forskare från olika specialiteter har i boken sammanställt det mesta av vad man idag vet om orsakerna till dessa olikheter.

Grundligt gjort

Och det är grundligt gjort. I faktaspäckade kapitel betar författarna av ämnesområdena arbetsmiljö, arbetslöshet, boende, levnadsvanor och invandring och påvisar hälsoeffekter i olika samhällsklasser.

Här kan läsaren utrusta sig med vetenskapliga belägg för redan kända fenomen, som exempelvis utslagning bland arbetare på grund av belastningsskador eller hur arbetslöshet orsakar psykiska besvär, men också ta del av nya mer okända forskningsrön. Visste ni till exempel att det är påvisat i dagens svenska befolkning att kroppslängden i vuxen ålder hänger samman med vilken samhällsklass man är uppfödd i?

Dessa konkreta faktagenomgångar ramas in av mer allmänna avsnitt om ”klass och dödlighet”, ”klass och sjuklighet” och ”vetenskap och politik”, där också vetenskapsteoretiska utgångspunkter diskuteras. Det finns också ambitiösa litteraturreferenser för den som vill gå vidare.

Tre generationer

Den som eventuellt fortfarande bär på myten om det svenska folkhemmet får den spräckt i kapitlet om ”Klass och ohälsa i ett generationsperspektiv” där Finn Diderichsen och Göran Dahlgren gör en intressant historisk analys av hälsoutvecklingen i tre olika generationer.

De utgår från människor födda 1915, 1940 respektive 1965 och visar att klassmönstret i sjuklighet och dödlighet— trots att hälsopolitiken under samma tid lyckats undanröja många orsaker till olikheter — återskapas i varje ny generation, men i nya former och med nya specifika orsaker.

”I dag handlar det om utslagning och segregation, tidigare var det näringsbrist och trångboddhet.”

Initiativet till att ge ut denna kunskapsöversikt har växt fram inom ramen för det hälsoprojekt som LO bedriver sedan 1987 i syfte att engagera sina medlemmar i arbetet med att bekämpa orsaker till ohälsa. LO har gett stöd till arbetet med boken.

I förordet betonar redaktörerna att de medvetet begränsat sig till en analys av utvecklingen och därför inte lägger fram konkreta förslag till åtgärder. Deras ambition är att boken ska vara ett ”instrument i dialogen mellan forskare och övriga samhället”

En liten invändning i det sammanhanget är att grundligheten i boken ibland går ut över tillgängligheten. Ämnet i sig liksom antologiformen gör ju visserligen att det inte är en sträckläsningsbok, men ibland blir framställningen krånglig och onödigt tråkig.

Några av forskarna har litet för svårt att omsätta de akademiska rapporternas kunskaper i pedagogisk form och ge dem en tillräckligt lockande språkdräkt.

Det är synd, men det vore ännu mer synd om det avskräckte från läsning. För alla som vill göra ”insatser i syfte att undanröja de förhållanden som ytterst styr de hälsoproblemen som analyseras i boken”, vilket utgivarna hoppas att den ska medverka till, är den gedigna kunskap om dagens klassamhälle boken innehåller mycket användbar.

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 3/1992

Svensk sjukvård bäst i världen?

Björn Rönnblad om Svensk sjukvård bäst i världen?  A J Culyer, Robert G Evans, J-Matthias Graf von der Schulenberg, Wynand P M M van de Ven, Burton A Weisbrod
SNS förlag 1992

Krisen som inte fanns—det är titeln på den sammanfattande rapport som skrevs av en internationell expertdelegation som nyligen besökte Sverige för att studera det svenska sjukvårdssystemet.

Delegationen beskriver hur de först fått sig förmedlat en bild av ett centralstyrt och ineffektivt sjukvårdssystem, höga kostnader och byråkratisk stelhet som dåligt tillfredsställer människornas förväntningar och snarast står inför sin kollaps. Vid sin undersökning sedan hittar de visserligen en mängd problem, men sammanfattar sina intryck med att ”vi kan inte hitta några fel på de principer som har burit upp den svenska modellen i det förflutna”.

Detta var nog inte riktigt vad värdarna SNS, Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, hade väntat sig när de bjöd hit experterna. Sedan rätt många år har ju borgerligheten här drivit en kampanj som gått ut på att det krävs ett radikalt systemskifte för att ersätta den krisande offentliga sjukvården med ett marknadssystem. SNS är en organisation med nära band till SAF. SNS bet dock i det sura äpplet, översatte och gav ut delegationens rapport under titeln Svensk sjukvård bäst i världen? Dock först efter att ha kompletterat den med ett efterord med kommentarer av tre svenska experter som på olika sätt försöker (bort-)förklara delegationens slutsatser.

Delegationen bestod av fem professorer från USA, England, Kanada, Holland och Tyskland. Tre av dem är nationalekonomer, en professor i sjukvårdsförsäkring och en försäkringsekonom. Förutom den gemensamma sammanfattande rapporten består skriften av fem fristående uppsatser, skrivna av var och en av de fem.

Del i projekt

Rapporten är en del i SNS:s projekt ”Nya spelregler för hälso- och sjukvården”, en serie forskningsrapporter om marknadsanpassning och privatisering. Projektet finansieras av ett flertal storföretag, bl a läkemedelsindustrier, försäkringsbolag och privatläkarnas branschföretag Praktikertjänst.

Sedan en tid pågår marknads-”reformer” i den svenska sjukvården, framför allt i form av att så kallade köp- och säljsystem införs. Bildtregeringen tillsatte kort efter sitt tillträde en stor utredning om hälso- och sjukvårdens framtida organisering och finansiering, som ska vara färdig 1994. SNS:s ”skuggutredning” är ett inslag i den mycket omfattande verksamhet som nu pågår i kapitalägarnas kretsar för att utarbeta en helhetlig marknadsmodell. I bakgrunden finns här SAF:s ”avregleringsplan” för den offentliga sektorn som antogs på dess kongress 1990.

I en av uppsatserna, ”Reflektioner om den svenska revolutionen”, kommenterar den kanadensiske professorn Robert G Evans de förändringar som pågår i Sverige.

”Många så kallade reformförslag innebär att klockan skulle vridas tillbaka, och att ta över idéer och institutioner från system som är betydligt underlägsna det nuvarande svenska — dyrare, mindre effektiva, mindre rättvisa och förknippade med sjuklighet och dödlighet.”

Påståendena om den svenska sjukvårdens ”dåliga produktivitet”, huvudargumentet i borgerlighetens kampanj för systemskifte, kommenteras i rapporten. Expertpanelen menar att det finns mycket få bevis för detta.

Dålig produktivitet?

Ekonomiprofessorn Ingemar Ståhl, en av dem som mest ihärdigt framfört sådana påståenden (han är en av de tre ”kommentatorerna” i efterordet) får svidande kritik för att han i brist på vetenskapliga data helt enkelt bara har använt antalet intagningar på sjukhus i sina produktivitetsberäkningar. Inga hänsyn togs till vilken vård som följde eller vad det ledde till. Delegationen menar att det i dag saknas bra metoder för att beräkna resultat, och därmed produktivitet, i sjukvården.

Rapporten innehåller vidare intressanta avsnitt som ”Teknologi — att kontrollera ångvälten” och ”Incitament — för vem, för vad?”. I en passage förs en något akademisk men ändå spännande diskussion om vad ”behov” egentligen är för något.

Köp- och säljsystem

I ett kapital gör gruppen en tänkvärd bedömning av metoden att införa konkurrens mellan sjukvårdsproducenter, vilket är grundbulten i köp- och säljsystemen. Professorerna betonar att tre av dem själva ger sitt stöd åt sådan konkurrens, men konstaterar trots det att ”fördelarna för närvarande är ytterst teoretiska” och att ”man har bristande erfarenhet av hur man gör för att undvika gräddskumning”.

Därför, menar de, är producentkonkurrens ”riskabel som strategi, speciellt som de fördelar som den kan påstås medföra kommer att visa sig vara klara nackdelar för dem inom systemet som skulle förlora på det eller i varje fall hotas av det. Deras makt att sabotera och motarbeta bör inte underskattas. Resultaten av amerikanska experiment med konkurrens är inte uppmuntrande…”

De fem professorernas egna utgångspunkter är traditionellt akademiska och politiskt snarast allmänborgerliga. Detta ger rapporten en särskild tyngd eftersom de inte kan beskyllas för att ha egna intressen som skulle kunna förklara deras skepsis till det planerade systemskiftet.

För socialister i behov av att utarbeta en stategi för att bemöta nedskärningar, marknadsanpassning och privatiseringar finns det av naturliga skäl inga färdiga lösningar att hämta i rapporten. Däremot rikligt med matnyttiga fakta och resonemang som bör studeras för att diskutera fram sådana.

En uppgift som brådskar. För som professor Evans skriver i rapporten: ”om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta ”privatisering’ och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen.”

Björn Rönnblad

Ur Fjärde Internationalen nr 3/1992

Psykvård i kris

”De borde inte få gå lösa”, säger en kvinna från Arvika i TV. Tidningsrubrikerna fyller i: ”Sju av tio våldsmän nekas rätt psykvård.” ”De blev offer för psykvårdens svek.” Enligt en känd docent i psykiatri är allt psykiatrireformens fel. På överfulla psykavdelningar blandas skräckslagna ungdomar som nyinsjuknat i en psykos med missbrukare och med dem som dömts till sluten psykiatrisk vård för grova brott. De som i desperation ringer till psykiatriska mottagningar får tid flera veckor senare, till en hyrläkare som stannar en vecka. På gatorna fryser hemlösa som uppenbarligen lever i sin egen värld av vanföreställningar.

Psykiatrin befinner sig i kris – bilden är entydig.

Men varför? Och vad ska man göra åt det?

På den punkten finns det ingen anledning att lita på den bild massmedia ger.

I en intervju i Dagens Nyheter häromveckan sade Jan Guillou att han sedan ungdomen varit övertygad om att makten och överheten ljuger tills motsatsen är bevisad.

Ljugandet är vardagligt, odramatiskt och svårgenomskådligt. Och makten ljuger för att vinna politiska poäng. Den har ingen heder.

Det är en skarpt formulerad insikt, och jag önskar att Guillou hade hållit fast vid den i sina inlägg om psykiatrins kris. Istället får vi se Jan Guillou och socialminister Lars Engqvist på TV närmast omfamna varandra i enighet om att ”det gått för långt”. Guillou hävdar att vänstern och högern tillsammans rivit ned psykvården, vänstern genom sin kritik mot tvånget och högern för att spara pengar.

Vänsterkrafterna ska vara stolta

Det stämmer när det gäller just mentalsjukhusens stängning. Det var en reform som drevs fram under 80-talet av en vänsterkritik och som urholkades av en högerpolitisk åtstramning. Fast då måste man räkna in socialdemokratin, som styrde i stat och landsting, i högern (en insikt som förstås skulle ha försvårat Guillous och Engqvists andliga omfamning).

Vänsterkrafterna ska vara stolta över sitt bidrag. Att stänga mentalsjukhusen handlade inte i första hand om att minska tvångsvården – samma lagar för tvångsvård gällde. Att stänga mentalsjukhusen handlade inte heller om att helt gå över till öppenvård – patienterna togs istället in på vårdavdelningar på hemsjukhuset.

Att stänga mentalsjukhusen innebar att bryta med ett system där den enda psykiatriska vård och det enda samhällsstöd som erbjöds de svårast psykiskt sjuka – och givetvis framförallt de som kom från de lägsta samhällsklasserna – var långtidsförvaring, ofta långt från hemorten, utan kontakter med anhöriga och vänner, ofta på förskräckande klena intagningsgrunder, i torftiga och skrämmande miljöer där personerna blev sjukare och tappade sina förmågor. Sverige var ett av de länder i västvärlden som förvarade störst del av sin befolkning på mentalsjukhus.

De klent utbyggda psykiatriska sjukhusklinikerna på hemorten var förbehållna lättare sjukdomar och människor med större förmåga att ta sig fram i samhället.

Guillous tes räcker inte heller för att förklara psykiatrins kris idag. Han har i själva verket anammat en historieskrivning, som blivit så vanlig att den blivit en del av det ”vardagliga ljugandet”.

Inget istället

Problemet var inte att mentalsjukhusen stängdes. Problemet var att ingenting annat kom istället. Visst, så kallade sektorsmottagningar med psykiatriska öppenvårdsteam öppnades från början av 80-talet i kommuner och kommundelar. Men vardagen – alla timmarna mellan kuratorssamtalet en gång i veckan – vem brydde sig om den? Och hur skulle de mest svårt störda och plågade människorna kunna tillgodogöra sig – eller ens komma ihåg tiden för – samtalskontakten?

Första gången jag själv såg effekterna av den begynnande nedmonteringen av mentalsjukhusen var i Norrbotten 1980. Där var patienten som vi kan kalla Anders, hemmasonen från Tornedalen som vårdats på Furunäsets mentalsjukhus i många år, men blivit utskriven till hembyn sedan en kronikeravdelning lagts ned. Anders kom infarande till sjukhuset med en eller ett par veckors mellanrum. Han klarade sig inget vidare bra hemma. En vanlig anledning till inläggning var att han glömt spisplattan på.

Ingen av oss som mötte Anders där, tyckte att han skulle ha ett bättre liv på Furunäset. Däremot var det en skandal att inte hemkommunen kunde ge honom det rätt beskedliga stöd han behövde i hemmet. Och att inte sjukhuset hade tagit kontakt med hemkommunerna innan man lade ned en avdelning!

Larmen började komma. En rapport i början av 90-talet visade att dödligheten bland dem som vårdats på Sundby sjukhus i Strängnäs, vilket hade lagts ned kring 1987-88, var kraftigt förhöjd.

I början av 90-talet genomfördes den så kallade psykiatriutredningen. Den slog bland annat fast att psykiskt långtidssjuka är den grupp i samhället som har sämst sociala villkor.

Utredningen ledde till en lag, den så kallade psykiatrireformen, som genomfördes 1995. Syftet var att förbättra de psykiskt långtidssjukas villkor.

Men stopp och belägg! Det är väl psykiatrireformen som orsakat det nuvarande eländet? Det hävdar i vart fall ett antal experter i debattinlägg i media. Psykiatrireformen innebar en (orealistisk) satsning på frivillighet, påstod moderata politiker i en artikel häromveckan. Trots att reformen överhuvudtaget inte berörde tvångsvårdslagarna. Psykiatrireformen stängde mentalsjukhusen, är ett vanligt påstående – trots att det skedde 5-10 år tidigare!

Psykiatrireformen har inte skapat eländet för de psykiskt sjuka. Den är – det förvisso senkomna, alldeles säkert otillräckliga – försöket att råda bot på eländet.

Ändå är mytbildningen så stark att ansedda psykiatriföreträdare underbygger sin hätska kritik mot psykiatrireformen med siffror om hur eländigt läget var innan den trädde i kraft!

Otillräcklig

Psykiatrireformen var redan från början otillräcklig. Den gav kommunerna ansvar för psykiskt långtidssjukas boende men ingen absolut skyldighet att ge dem en meningsfull sysselsättning eller arbete. Den finansierades genom att medel överfördes från psykiatrin till kommunerna, men medlen öronmärktes inte! Resultat: pengarna till de psykiskt sjuka gick till kommunernas allmänna underskott.

Men värst av allt “ reformen genomfördes i en tid av nedskärningar inom vården. Tydligast är detta i Stockholms län. År 1996, året efter psykiatrireformens genomförande, genomförde den socialdemokratiska landstingsmajoriteten en ”utvecklingsplan” som skar ned mer än 3 miljarder på vården. Några hundra miljoner kronor försvann från psykiatrin! Inte undra på att alla de som såg vårdavdelningar och öppenvårdsverksamheter stängas trodde att det var psykiatrireformens fel.

Nedskärningarna har fortsatt, år efter år. I år kommer vi att få se en ännu kraftigare nedrustning av den psykiatriska vården såväl inom landsting som i kommunerna i Stockholms län. Det är redan beslutat att ett antal sängplatser och två mobila team i norra Storstockholm ska försvinna. Fler nedskärningsbesked lär komma.

Att det finns ett politiskt intresse av att skylla på psykiatrireformen är inte märkligt. Vem vill ta ansvaret för nedskärningar?

Det är inte heller sant att psykiatrireformen huvudsakligen misslyckats. Forskning från Umeå har visat att den på det hela taget lett till förbättringar för psykiskt handikappade, som fått ett ökat stöd. Min egen erfarenhet från en rehabiliteringsverksamhet i Södertälje som bildades just på psykiatrireformens grund är att, när kommun och psykiatri samverkar tätt, öppnas stora möjligheter.

Ett exempel är Birger, som jag först lärde känna på en akutavdelning för psykotiska patienter i början av 90-talet, före psykiatrireformen. Birger hade insjuknat i schizofreni i tjugoårsåldern och nu bott på denna akut(!)-avdelning i tre-fyra år. Alla försök att hitta någon lindrig sysselsättning ens några timmar i veckan ute i samhället ledde till kraftig försämring av hans psykos – och till att han gjorde saker som var farliga för honom själv och andra. Som ett resultat av psykiatrireformen flyttade Birger ut i ett av de nya samlade boendena med egen lägenhet och tillgång till personal i en träfflokal på dag- och kvällstid. Han fick stöd att ta sin medicin och träffade sina kontaktpersoner och sin läkare på ett rehabiliteringscentrum. Han fick sysselsättning i ett arbetskooperativ på dagtid och lotsades ut i fritidsintressen av en kontaktperson. Under de följande sju åren tillbringade Birger inte ett enda dygn på sjukhus.

Birgers livskvalitetsökning går väl knappast att mäta i procent. Och vad mera är – det finns ingen motsättning mot allmänhetens krav på trygghet. Birger var inte längre farlig när han fick stöd.

Vad exemplet visar är att där det finns en politisk vilja, har psykiatrireformen blivit till något gott. Det går att ställa samma krav på bra psykiatrisk vård och kommunalt stöd överallt.

Myt att psykiatrireformen förstört missbruksvården

En annan myt om psykiatrireformen är att den har förstört missbruksvården. Snarare kan man säga att det tragiska för missbrukare – och deras anhöriga och offer – är att det inte finns någon motsvarande lag, som ger myndigheterna skyldighet att hjälpa. Följaktligen har kommunerna sparat på missbruksvården. Man skulle satsa på öppenvård, men den har byggts ut mycket blygsamt.

Även inom missbruksvården finns det en möjlighet till tvångsvård, Lagen om vård av missbrukare, LVM. För ett antal år sedan skrevs lagen om. Tidigare anmälde läkare och andra behov av LVM-vård direkt till länsstyrelsen. Nu går anmälan till kommunen, där en utredning görs “ men eftersom det är samma kommun som ska betala den dyra behandlingen, bifalls anmälan mycket sällan!

Givetvis är det inte bara en myt, att det ökade antalet hemlösa har att göra med minskningen av antalet sjukhusplatser. Men man kan förstås lika gärna säga att människor med psykiska problem blir vräkta, därför att det inte finns någon öppenvård som stöttar dem!Och det finns andra samhälleliga orsaker. Tidigare var det en självklarhet att kommunala bostadsbolag skulle ha ett samhällsansvar att ge bostad även åt svaga grupper. I takt med att sådana bolag ”knoppats av” och fått direktiv omatt bete sig som privata företag har de i en del fall blivit effektivare än de privata bolagen, när det gäller att resa trösklar mot människor med något slags problem.

Och har psykiatrin överhuvudtaget avinstitutionaliserats? Antalet vårdplatser sägs ha minskat från 36 000 till 6 000. Men Alain Topor, för många av Internationalens läsare säkert känd som f d ETC-journalist, numera framträdande radikal röst inom psykiatrin, har visat att i stort sett lika många människor idag finns i någon annan form av institution – från kommunala boenden till sjukhem i landsorten. Topor vill kritiskt ifrågasätta om vi är på väg att skapa nya institutioner, med samma brister som de gamla. Men för dem som i första hand oroar sig för bristen på institutioner, bör hans siffror vara en tankeväckare.

Politiska poäng

Varför väljer då människor att angripa psykiatrireformen? Ja, många gör det väl i god tro, i förtvivlan över dagens tillstånd. Men det sker också “ med Guillous formulering “ för att vinna politiska poäng.

Det fanns ett stort motstånd mot psykiatrireformen från psykiatrins sida, framförallt från storsjukhusen i storstäderna. Tacka för det, reformen innebar att pengar skulle överföras till kommunen. Att ansvaret för personer som Birger och deras boende samtidigt också skulle överföras, det tänkte inte psykiatrins representanter på. Inte heller på att Birger och andra skulle kunna få ett mycket bättre liv.

Men det är också en strid om idéer, om vad psykisk sjukdom är – och ytterst handlar förstås även sådana strider om makt och pengar. Psykiatrin har traditionellt haft makten att veta allt om de psykiska sjukdomarna. Eller snarare, psykiatrerna har haft den makten.

För samma motstånd som idag finns mot kommunens engagemang, fanns och fortsätter att finnas inom psykiatrin, alltsedan man började bygga upp öppenvårdsteam på sjuttiotalet. Det finns en ständigt pågående kamp om huruvida enbart läkare, eller även andra yrkesgrupper, ska ha någon makt över vården.

När överföringen av arbetsuppgifter – och resurser – till kommunen aktualiserats, finns det psykiatrer som hävdar att den medicinska sakkunskapen är expert på allt. Det framförs absurda påståenden om att psykiatrin är expert även på jobb och boende och hemmets skötsel för psykiskt sjuka människor.

Byråkratiska system

Det hela ställs på sin spets i frågan om huvudmannaskapet. Psykiatrireformen innebär ett delat huvudmannaskap, där landstingspsykiatrin har det rent medicinska ansvaret, medan kommunen har ansvar för bland annat boende och sysselsättning. Och visst är det krångligt att samarbeta mellan olika byråkratiska system. Det kan vara frestande att finna en lösning där den ena eller andra huvudmannen får hela ansvaret. Det har också funnits exempel på psykiatriska sektorer som på egen hand, utan kommunens medverkan, före reformen, börjat bygga upp boenden, träfflokaler och arbetskooperativ.

Min personliga åsikt är ändå att det finns en vits med det dubbla huvudmannaskapet. Om psykiatrin skulle få hela ansvaret, då skulle det bli torftiga boendeformer och institutionsartade sysselsättningsverksamheter – som på mentalsjukhusens tid. Att kommunen är med öppnar en verklig väg tillbaka till samhället – från specialanpassade, icke-stressande sysselsättningsverksamheter med få deltagare och stödjande handledare, över olika mellanformer, till den service som finns för andra samhällsmedborgare.

Att det finns en väg tillbaka – ett hopp – är avgörande. Det är inte en trivseldetalj. Det är viktigt för att garantera trygghet i samhället och minska rädslan för våld. Som exemplet Birger visar är våldsamhet inte en inneboende egenskap hos vissa människor som alltid kommer till uttryck “ den påverkas av hur hela det sociala livet ser ut.

Människors trygghet kan öka om samhället erbjuder psykiskt långtidssjuka människor ett stöd som de också vill ha och kan ta emot.

Men är det inte orealistiskt att försöka stoppa psykiskt sjukas våld genom öppenvård och stöd ute i samhället? Jo, om det är bara det man gör. Men om den stora majoriteten av patienter med psykiska handikapp får ett tillräckligt stöd i vardagen, kan mer sjukhusresurser satsas på den noggranna bedömningen och hårda kontrollen av en liten grupp, som behöver tvångsvårdas och övervakas under mycket lång tid, kanske för alltid.

Nekats vård

Beror våldsdåden i samhället på psykiatrins förfall? Till viss del. När nu kvällstidningarna rapporterar om förövare som sökt och nekats vård – ja, då är det en logisk konsekvens av nedskärningarna.

I Stockholms län fanns det för mindre än tio år sedan en handfull psykiatriska akutmottagningar. Idag finns det två, men från början av december finns bara S:t Görans psykakut kvar. Det finns all anledning att frukta att det kommer att bli ett inferno för löpande-band-omhändertagande av människor i svår psykisk nöd.

Att psykiskt störda våldsförövare inte får psykiatrisk vård, beror också på lagarna. Frågan om vem som är psykiskt sjuk är ytterst politiskt bestämd. Enligt den rättspsykiatriska tvångslagen är inte människor som ”bara” har grava personlighetsstörningar, till exempel psykopati eller antisocial personlighetsstörning, så allvarligt psykiskt störda att de kan dömas till rättspsykiatrisk vård.

Politikerna som stiftat lagarna har velat ha det så: meningen är att dessa människor ska hamna i fängelse istället och få kriminal-”vård”. Psykiatrin har inte protesterat särskilt högt. Vården har ofta rätt lite att erbjuda för människor med sådana störningar.

Möjligen visar den senaste tidens våldsdåd av psykiskt störda personer, att ”vården” i fängelse är ännu sämre.

I framtiden kommer det att bli värre. Det väntas att lagarna kommer att ändras, så att nästan alla döms till fängelse.

Men oavsett detta – psykiatrin kan aldrig stoppa våldet i samhället! Låt mig föreslå några andra orsaker till den våldskultur som breder ut sig: Ökad införsel av narkotika och alkohol i landet och ökat missbruk (och det bör påpekas att vi som kampanjade för nej till EU varnade för just den effekten). Ett hårdare samhälle med ökat utanförskap för stora grupper av befolkningen, som drabbas av att välfärden krymper. Ett samhälle, där unga grabbar står steroidstinna i korvkioskköerna och inte ser någon annan chans att få ”respekt” än att slå någon på käften.

Som av en ödets ironi har denna vecka filmen ”Ondskan”, baserad på Guillous självbiografiska roman, haft premiär. Boken skildrar en (av förklarliga skäl) mycket våldsbenägen ung man, och kulmen i boken är när huvudpersonen slår sin våldsamme styvfar sönder och samman.

Samtidigt vet pressen att berätta att den misstänkte ministermördaren första gången ställdes inför rätta, sedan han i ett raserianfall angripit sin våldsamme far med kniv.

I det första fallet tror jag alla skulle hålla med om att våldets orsaker var sociala. Och ingen (utom möjligen någon antagonist i den offentliga debatten) skulle tycka att det hade varit en lösning att låsa in Guillou. Varför skulle inte även det andra fallet i första hand leda till en debatt om samhälleliga frågor?

En utmaning

Det finns ingen anledning att tro att ett samhälle kan riva ned sociala skyddsnät och kollektiva lösningar, till förmån för en ohöljd individualism, utan att det också påverkar varje enskild individs mentala strukturer. Förmågan att känna inlevelse, empati, med andra, är inte en gudagåva, eller ens en gåva från generna, utan något vi bygger upp tillsammans.

Att bekämpa den samhällsutvecklingen är en utmaning för alla radikala krafter.

Att lösa psykiatrins kris fordrar också kraftfulla insatser:

Psykiatrireformen måste förverkligas. När regeringen nu talar om att stimulera samverkan mellan olika myndigheter är det bra. Kommunerna måste tvingas att satsa resurser på boende och sysselsättning. Psykiatrin måste tvingas att samarbeta med kommunerna.

Men om Lars Engqvist bara säger ”samarbete” kan det få motsatt effekt. Alla i psykiatrin som ser den enorma resursbristen, riskerar att se det som ännu en förskönande floskel. Eller rent av bli mer fientliga till samarbete!

Det behövs också mycket mer pengar! Nedskärningarna måste stoppas. Inga fler slutenvårdplatser kan stängas innan fungerande öppenvårdsalternativ gjort dem överflödiga. Öppenvården måste byggas ut kraftigt.

Åratal av ansträngningar och kampanjer för att minska fördomarna om psykisk sjukdom har de senaste veckorna grusats. Det är farligt – ju mer alla psykiskt sjuka beskrivs som våldsverkare, desto längre dröjer de med att söka hjälp. Ju mer anhöriga skäms, desto mindre benägna blir de att vända sig till psykiatrin. Men ingen verklig förändring kan genomföras utan att också ta med erfarenheterna och behoven hos patienterna, de anhöriga och deras olika föreningar.

Maria Sundvall

Anders och Birger har egentligen (flera) andra namn.

Från Internationalen 03 10 02

Missväxt, hetta, översvämningar, sjukdomar…

Ursprungligen publicerad i Internationalen 20 januari 2000 som en del av bilagan Stormens år 2. Också publicerad i Moteld nr 10.

Växthuseffekten utgör ett direkt hot mot människor i hela världen, även om riskerna varierar mycket beroende på var du bor. Det hävdar organisationen Läkare för Socialt Ansvar i USA.

Minskande skördar utgör det största hotet. Högre temperaturer och mindre regn kan göra traditionella grödor omöjliga att odla i stora områden. Stigande havsnivåer kan lägga viktig åkermark under vatten i tätbefolkade områden. Skördar kan komma att spolas bort av regnkatastrofer och översvämningar. Världshälsoorganisationen har räknat ut att växthuseffekten kan leda till ytterligare 300 miljoner fall av undernäring.

Extrema temperaturer kan leda till att fler dör av värmeslag, speciellt gamla, barn och låginkomsttagare som inte har råd med luftkonditionering. Folk med andnings- eller hjärtsjukdomar kommer också att vara speciellt utsatta.

Luftföroreningarna kommer att öka, speciellt det marknära ozonet. Högre temperatur och starkare uv-strålning skyndar på de kemiska processer som bildar ozon. Ozonet kan i sin tur oxidera molekyler direkt. I den processen frigörs fria radikaler med högt energiinnehåll. Fria radikaler skadar cellmembranen hos människan, och höjda ozonhalter kan leda till fler fall av hjärt- och luftvägssjukdomar. Studier som gjorts i USA tyder på höjda ozonhalter har samband med fall av astma hos barn.

Ändrade temperaturer leder till ändrade utbredningsområden för djur och insekter. Det innebär också ändrade utbredningsområden för sjukdomar som bärs av till exempel mygg eller råttor.

Den värsta av de sjukdomar som bärs av värddjur är malaria. Den plågar 350 miljoner människor världen över, och dödar mellan en och två miljoner varje år, mer än hälften av de som avlider är barn. Malariamyggan finns bara i områden där vintertemperaturen inte faller under 16 grader. Om det området blir större kommer myggan att breda ut sig. Världshälsoorganisationen har gjort beräkningar som visar att vi kan räkna med ytterligare mellan 50 och 80 miljoner malariafall om hundra år. Samma sak gäller för andra sjukdomar som bärs av myggor, till exempel denguefeber och gula febern.

Hjärnhinneinflammation bärs också av insekter, i Sverige till exempel av fästingar. Epidemiska utbrott av sjukdomen i St Louis i USA har visat sig sammanfalla med perioder med temperaturer över 30 grader, speciellt om föregående vinter varit våt och mild.

Växthuseffekten leder också till att sjukdomar som sprids med vatten ökar. Fler översvämningar betyder fler fall av de sjukdomar som uppträder i samband med dem, till exempel diarréer. Ökande yttemperaturer i havet leder till ökad planktontillväxt, vilket betyder fler och större blomningar av giftalger. Giftiga alger äts av fisk, och om fisken sedan äts av människor kan det leda till matförgiftningar. Vi kan också få en ökad tillväxt av den alg som är värd åt kolerabakterien. Kolera dödade 120 000 personer 1995, de flesta barn.

Men det är inte bara tidigare spridda sjukdomar som ökar, vi kan få se utbrott av helt nya epidemier. Till exempel har hantavisrusinfektionen hos navajoindianer i sydvästra USA kopplats till förändringar i den lokala gnagarpopulationen. Infektion av hantavirus leder till feber och njurskador och i vissa fall även blödningar. Dödligheten är ungefär 10 procent. Den form som indianerna fick drabbade främst lungorna, och ett tag var dödligheten 60 procent. Deer Mouse, som bär hantavirus, hålls i normala fall efter väl av sina naturliga fiender. Men våren 1993 regnade det ovanligt mycket, vilket ledde till att växtligheten exploderade och musen fick gott om föda. Antalet möss växte mycket snabbare än antalet rovdjur. Horder av möss invaderade hemmen i området där indianerna bodde, och det är sannolikt att det var den explosionsartade tillväxten av möss som spred infektionen som ledde till 50 personers död. I Sverige bär skogmusen på en mildare form av hantavirus, som ger buksmärtor, feber och tecken på njurskador, samt i sällsynta fall blödningar. Dödligheten är bara två promille.