Etikettarkiv: Privatisering

En allt annat än folklig rörelse

Missade jag demonstrationerna, insändarstormen eller det heta missnöjet i fikabåsdebatterna? Eller förbisåg jag det dova missnöjet i folkdjupet, det som krävde avreglering och privatisering i handel med läkemedel? Knappast.

För den rörelse som ligger bakom förslaget är allt annat än folklig. Det är den vanliga rörelsen som började på 60-talet vid universitetet i Chicago, spreds av företagens propagandacentraler och kodiferades i EU:s lagar och inriktning: bokstavstroende nyliberalism.

När Odell snyftar om att barnen skall få sina näsdroppar skulle det kunna vara komiskt. Efter att avreglering av el, tele och så vidare självklart inte lett till lägre priser utan högre vinster och vi dessutom har Norge som ett avskräckande exempel på apoteksprivatisering är “tillgänglighet” det argumentationshalmstrå regeringen griper efter.

Men om nu apotekens öppettider och placering är ett problem vore det då inte enklare att regeringen löste detta i de regleringar och avtal som styr apotekets verksamhet? Skulle Apoteksbolagets ledning trilskas kunde regeringens ledamöter alltid ta upp frågan med företagets ägare: sig själva.

Lars Henriksson

Från GP 2008-01-10

Låt inte VD:n sköta vården

Öppet brev till sjukvårdsminister Ylva Johansson av fyra medlemmar i organisationen SITS (Sjukvården inte till salu).

Just nu pågår förhandlingar om den lag som var tänkt att förhindra utförsäljningen av offentliga sjukhus till privata intressen, något som mötts av en välregisserad motkampanj.

För sex år sedan sade Roger Holtback – nu styrelseordförande för det största vårdföretaget Capio AB – att av den totala sjukvårdsbudgeten ”45 miljarder kronor bör bli privat… Så det finns 35 miljarder kronor till att ta bara i Sverige”. Så ser de stora vårdföretagen på sjukvården: ett mål för investeringar och en möjlighet att berika sig.

För oss medborgare gäller det omvända. Vi vill ha väl fungerande vård till rimlig kostnad. Vi i arbetsgruppen Sjukvården inte till salu, SITS, tror att vi har en stark opinion i ryggen när vi kräver att den lag som förbereds skall blir en verklig stopplag som förhindrar att våra sjukhus säljs ut till vinstintressena.

Det du, Ylva Johansson, i höst uttalat om innehållet i det kommande förslaget har gjort oss oroliga. I intervjuer har du sagt att landstingen ska kunna sälja sjukhus och att de som köper dem också ska kunna tjäna pengar på dem. Just det som den nya lagen skulle förhindra.

Sjukvårdsindustrins kampanj för vinst i vården har tyvärr haft en hel del framgång, tack vare de nedskärningar som skett inom sjukvården. I Göteborg tog det börsnoterade Capio (vars huvudägare är det USA-baserade Meryll Lynch) nu i höst över Axess-akuten. Anslagen till denna privatmottagning har ökat samtidigt som flera vårdcentraler i staden stängts. Det finns ett otvetydigt samband mellan nedskärningar i den offentliga vården och privatiseringen. I en presentation av den nya helprivata Järntorgsakuten (där ett läkarbesök kostar 450 kronor), också i Göteborg, heter det att mottagningens tillkomst ”beror på avvecklingen av den offentliga sjukvården. …. Kvar blir ett gapande vårdhål och morgonluft för privata entreprenörer.”

Capio, Carema och övriga skattefinansierade vårdföretag gjorde i fjol rekordvinster på sammanlagt 2,4 miljarder kronor. Det är alltså inga små ideella stiftelser som är på väg in på våra sjukhus. Capio växer genom att köpa upp potentiella konkurrenter.

Vinstdrivna vårdägares engagemang, dikteras av lönsamheten. En första period utan aktieutdelning, vilket i debatten tas upp som en möjlighet, är bara en taktisk åtgärd för att vinna opinion. Capios hemsida talar ett tydligare språk: där kan man följa bolagets aktiekurs i realtid.

\r\n När vården öppnas för marknadskrafterna händer just det ni i socialdepartementet varnar för i promemorian från i somras; att ”en ägare som har vinstutdelningssyfte kan tänkas premiera kortsiktiga mål som hög avkastning i stället för det långsiktiga och svårmätbara målet om en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”.

Den senare delen av citatet är hämtad ur Hälso- och Sjukvårdslagen, som länge legat till grund för sjukvården i Sverige. Om du, Ylva Johansson, nu är beredd att släppa in vinstintressen i vården i än större grad än i dag, så medverkar du till att denna centrala målsättning undergrävs. Är det regeringens vårdpolitik av 2004?

Efter valet för två år sedan kom regeringen överens med (mp) och (v) om ett 121-punktsprogram. Där står att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. Står ni fortfarande för detta eller kommer en ny lag att öppna för utförsäljning till koncerner som Capio?

Privata sjukhus vill utföra den vård som ger mest vinst. Personer som kan köpa sig bättre eller snabbare vård blir mer lönsamma ”kunder”. Tycker man det är okej att privatekonomin avgör hur länge man skall gå med en värkande höft eller annan åkomma är väl allt helt i sin ordning. I detta land har vi dock sedan länge svarat nej på den frågan. Med en privatisering av sjukhusen skulle vi ta ett stort steg på den väg där, för att citera din företrädare Lars Engqvist, ”allemansrätten håller på att ersättas av en rikemansrätt”.

Vi kräver därför en lagstiftning som utgår från medborgarnas rättigheter och behov av sjukvård, så som den uttrycks i Hälso- och Sjukvårdslagens portalparagraf om ”god vård på lika villkor”. Inte från företagens behov. Det måste vara en lag som förhindrar all utförsäljning av sjukhus och inte ger några kryphål. Sjukvården är inte till salu! Eller vad säger du, Ylva Johansson?

Björn Rönnblad, Läkare
Elin Sundberg, Jur stud
Cecilia Verdinelli, Redaktör
Lars Henriksson, Metallarbetare
Artikelförfattarna är medlemmar i SITS, Sjukvården Inte Till Salu

Från Aftonbladet 2004-12-06

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått

Sjukvården försämras. Vårdcentraler läggs ned, rekordnedskärningar väntar på sjukhusen. Samtidigt gör de privata vårdföretagen rekordvinster. Kommer det att visa sig att rätten till god och lika sjukvård bara blev ett kort andetag i historien? Vart är vi på väg? Föredrag av Björn Rönnblad på möte anordnat av SITS (Sjukvården inte till Salu) i Göteborg i april 2004.

Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått – och vad är på gång?

Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Jag väljer att börja med att gå tillbaka till 1990. Det året hade SAF (Svenska arbetsgivareföreningen, föregångare till dagens Svenskt Näringsliv) kongress. Den markerade en sorts vändpunkt (ur näringslivets synvinkel ”avstamp”) Kongressen presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye VD:n Göran Thunhammar.

Marknadsoffensiven på nittiotalet

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och kom att utgöra en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen ”Stockholmsmodellen”. Modellen innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar/behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (det vill säga behandlade man snabbare än DRG-priset så lönade det sig för sjukhuset…) Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentra-lernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familje-läkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade om ”konkurrens-neutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”) Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphand-las så bedömdes det att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privat-läkare som inte hade dem!)

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som sedan fick fortsätta som privatläkare även efter att husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare, där det infördes etableringsfrihet för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades (samtidigt med husläkarlagen) så gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen men få ersättning av dessa. Bara i Stockholm finns idag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över deras lokalisering eller vårdinriktning.

Ideologisk omställning

Marknadsoffensiven i början av nittiotalet var (inte minst) också ett ideologiskt skifte – en sorts ”mental omställning”, för att använda köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar (en sådan kringresande konsult arbetade för KREAB Säljkonsult AB, ett bolag närstående moderaterna och arbetsgivarna).

Som en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 så bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år rev de inte upp bolagiseringen, och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen (privatiseringarna dämpades dock något, men följdes av en drastisk ”strukturplan” där den nya s + v majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder).

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet”, ”effektivitet”, ”valfrihet” och ”mångfald”. Längre fram i texten ska jag diskutera verkligheten bakom dessa reklamslogans, och vad följderna blev. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknads-”reformer” överhuvudtaget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som sen religiös omvändelse ägt rum” Så vad hände egentligen?

Nedskärningarna som grogrund

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi backar litet längre och ser vad marknadsoffensiven föregicks av – vad som skapade grogrunden – nämligen de stora nedskärningarna i offentlig sektor. Om man gör en mycket kort repetition av den omvända omfördelningspolitikens historia, så kan man backa till 80-talet. Några nedslag på vägen: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig ”åtstramning” i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarkanden i slutet av 80-talet.

Den stora (ofinansierade) skattereformen kom 1990-91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (efter att storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen gjorde att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor (och ökade A-kasseutgifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår) ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i masmedierna och begreppet ”pengarna är slut” myntades. Kraftiga nedskärningar gjordes av statsbidrag till kommuner och landsting.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Det finns beräkningar (till exempel av Johan Ehrenberg/ Sten Ljunggren) som sammanfattar konsekvenserna: om Sverige idag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981 så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Dessa nedskärningar har försämrat den offentliga verksamheten kraftigt. I sjukvården genomfördes bland annat kraftiga personalminskningar. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993-2002 med 70 900, (framför allt undersköterskor och vårdbiträden). Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26 000 på tio år, varav drygt 4000 i Västra Götalandsregionen. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer (för att ta ett aktuellt exempel så råder månads- eller, i värsta fall, årslånga väntetider till BUP!), minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Egentligen skulle sjukvården behöva mellan 20 och 30 miljarder mer per år idag , enligt Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson. Även Lars Engkvist, sjukvårdsministern, säger att sjukvårdens budget borde utgöra tio procent av BNP (jämfört med drygt åtta idag).

Som vi vet fortsätter – och snarast förvärras – dessa nedskärningar idag.

Propaganda utnyttjade ”krisen”

Det är försämringarna i vården som varit en viktig del av den grogrund som för att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras” En annan del av grogrunden är de stora organisatoriska/demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Dessa två grogrunds-ingredienser tillsammans, nedskärningar och organisatoriska brister, gav läge för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetänkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården, där allt fler röster pekade ut dålig ”produktivitet” som huvudproblem. Denna ”kris” var alltså till viss del verklig men också delvis skapad och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 90-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen (inbjudna av näringslivsorganisationen SNS!) kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln ”Krisen som inte fanns”…

I denna grogrund, och med detta ideologiska tryck, accelererades alltså marknadsoffensiven i början av 90-talet. Offensiven hade dock påbörjats redan i slutet av 80-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var ”Dala-modellen” som var formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan (den följdes sedan av ”Bohusmodellen”, ”Stockholmsmodellen” med flera ) Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i ”beställare” och ”utförare”.

De olika stegen i den process som leder fram till ren privatisering har beskrivit som en trappa: 1) Uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) Nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna.

”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga” Denna beskrivning är formulerad av Morgan Johansson (numera folkhälsominister) som också skrivit boken ”Välfärd till salu och den brända jordens taktik” . Vi ska titta mer på de olika stegen trappan och var vi befinner oss i den just nu.

Hur ser det ut idag?

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekterna av Stock-holmsoffensiven på 90-talet?

Idag bedrivs totalt sett (enligt en samstämmig bedömning från såväl privat som offentligt håll) cirka 10 procent av sjukvården privat Den allra största delen av det sker i form av entreprenader där landstingen beställer/finansierar och privata företag utför Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis en del av som del av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, d v s där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men det blir stor skillnad om man jämför primär-vård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat (och ytterligare 25 procent bolagiserat) I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat i huvudstaden. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs idag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat ” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna/pengarna finns att hämta i nästa steg; på sjukhusen. Det är bland annat dit kapitalägarna siktar. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

Kapitalägarna och sjukhusen

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet (en annan arbetsgivarorganisation, också en av föregångarna till Svenskt Näringsliv) skrev 1997 rapporten ”En ny strategi för sjukvården”, vilket var en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet” .

Samma år uttalade sig Roger Holtback , före detta Volvo-direktör och då nybliven VD för vårdföretaget AB Bure (som bildades av pengarna från löntagarfonderna…) kaxigt om möjligheterna när han intervjuades i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten (som då var på ca 200 miljarder) och privatiseringens framtidsutsikter: ”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige (…) Ingen förstår hur stort det är…” Bure AB var föregångare till det som idag heter Capio AB, som är det bolag som idag är det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger idag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som de köpte 1999 (efter att det ju bolagiserades 1994 – vi minns trappsteg 2 i den brända jordens taktik …). Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. Idag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst, (det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus). Det som socialdemokraterna sagt inte ska få ske (”Inga sjukhus på börsen”) har nu blivit verklighet när de själva innehar regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet (som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand) innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner, (ersättningen sattes för högt); S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm; Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 upphandlat all akutsjukvård i Stockholm (den borgerliga landstingsledningen tog år 2000 ett principbeslut om att all akutsjukvård i Stockholm ska upphandlas fram till 2004) så förlängs avtalet automatiskt!

Det är nu oklart hur det blir med upphandlingen sedan (s) tagit över i landstinget igen, men ett affärsavtal kan inte bara brytas. Nyligen förlängdes också S:t Görans avtalsvillkor för 2004. Capio blev nöjda med bland annat de fyraprocentiga intäkter de där fick. Nyligen kommenterade landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, de avtal som slutits med Capio och andra privata bolag och sade att de generösa villkoren kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”.

Capio ägs av stora kapitalgrupper (35 % är utlandsägt) med den USA-baserade Meryll Lynch Fonds som största aktieägare. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg (privat sedan 1994, har nu ett förmånligt entreprenadavtal med VG-regionen som löper fram till 2008) och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter till i Sverige. De har också ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget nyligen köpt landets största privatsjukhus och i England fick de nyligen landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör i år, liksom flera andra privata vårdföretag, rekordvinster. Vinsten 2003 var på drygt en halv miljard, vinsten per aktie 2,32.

Stopplagen och Sahlbergutredningen

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljning? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kalla-de ”stopplagen”, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus till Capio och försäljningen av Simrishamns sjukhus till privata Praktikertjänst AB. Lagen var (redan från början) tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag.

Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på en utredning (som tillsattes samtidigt som stopplagen instiftades) om permanent lagstiftning för att reglera detta. När stopplagen skulle löpa ut vid förra årsskiftet föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men de backade när inte Miljöpartiet (som varit tveksamma redan från början) inte stödde en förlängning Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Vad ersatte då stopplagen? Ja, hittills ingenting. Idag är området i praktiken helt oreglerat. Den utredning regering och riksdag väntat på, ”Vårdens ägarformer”, leddes av den socialdemokratiske riksdagsmannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Förslaget innebar som viktigaste innehåll (dolt bakom mycket annat), grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog undantag från detta (dock även det luddigt formulerat) för universitetssjukhusen, som ej skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser (ett undantag var Dalademokratens chefredaktör Göran Greider som betecknade den ”marknadsliberalt systemskifte”).

Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, som innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Värt att notera, med tanke på vad som hänt senare (se nedan), är att sjukvårdsminister Lars Engkvist var positiv till Sahlbergförslaget när det kom.

Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med Sahlbergutredningen. Capio menade till exempel att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen…” Samtidigt kritiserade de och de andra privatvårdsföretag gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel – många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2003 hade (s) tydligt sagt nej till detta och i den överenskommelse med samarbetspartierna v + mp om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”.

Proposition i höst

Utredningsförslaget har sedan varit ute på remiss, men någon regeringsproposition med konkret lagförslag har ännu inte lagts fram. Den är kraftigt försenad, sannolikt till stor del på grund av motståndet inom och utom (s) mot att driva igenom dessa förändringar. Enligt nuvarande planering kommer lagförslaget till hösten.

I februari i år slöts en överenskommelse mellan s + v + mp som backar en hel del från Sahl-bergutredningen; som säger nej till utförsäljning till vinstdrivande företag, vidhåller gräddfils-förbudet och stadgar att regionsjukhusen inte får privatiseras samt uttalar att varje landsting ska ha minst ett offentligt drivet sjukhus.

Denna överenskommelse (som endast är en principöverenskommelse) möttes av hätsk kritik från näringslivet och vårdföretagen: ”Idiotstopp”, ”Förfärande”, ”angrepp på de privata företagen och näringsfriheten” ”alla blir förlorare, ”socialistminister Engkvist” var formuleringar som fanns bland kommentarerna.

En nyckelfråga i överenskommelsen är sannolikt begreppet ”vinstdrivande företag”. Just nu pågår nämligen en utredning på socialdepartementet, inför arbetet att författa propositionen/lagförslaget som har till speciell uppgift att undersöka definitionen av ”icke vinstutdelande företag”. Sådana företag ska enligt överenskommelsen tillåtas kunna driva sjukhus. Ganska förbryllande, eftersom några sådana vårdföretag knappast existerar. Det återstår därför ännu att se vad det konkreta resultatet blir när regeringen ska föreslå (och riksdagen besluta om) en ny lag.

Ett viktigt inslag i den trepartiöverenskommelse som slöts i februari (vilket liksom slank med i skymundan) är att primärvården ska kunna förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.

Utförsäljningen pågår

Vad händer då idag i denna oreglerade situation när det gäller privatiseringar av sjukhus? Jo, de privata vårdföretagen fortsätter att ligga på. Och vissa borgerligt styrda landsting går ut med försäljningsanbud på sina sjukhus. I Kalmar läns landsting backade visserligen lands-tingsledningen på den utförsäljning av Västerviks sjukhus som varit på gång , där sex företag lagt anbud. Reträtten kom efter att konsulter avrått landstinget (man kan fundera på orsaken, kanske insåg landstingsledningen att det skulle vara svårt att genomföra en lyckad utförsäljning modell Stockholm/S:t Göran och ville i stället invänta gynnsammare tillfälle)

I Värmlands läns landsting, också borgerligt styrt, har man däremot alldeles nyligen sålt ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket” till. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet (en hittills unik åtgärd) gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio.

Carema ägs i sin tur av bland andra Orkla, en av Norges största finanskoncerner med ekonomiska intressen bland annat i bryggerinäringen och livsmedelsbranschen. Orkla har bland annat låtit tala om sig när man för något år sedan hårdhänt avskedade anställda i livsmedelsindustrin på grund av att koncernens vinstökning var för dålig. I den privata sjukvårdföretagen finns också ett intressant korsägande. Orkla är stor delägare även i Capio. En annan delägare i bägge dessa vårdföretag är det inte helt okända försäkringsbolaget Skandia…

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet när det gäller privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999 – 2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade; bland andra Huddinge, S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder och därmed måste man alltså enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS som fungerar på liknande sätt som LOU.

Privatiseringens följder

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister (vilket ju just gör att det finns grogrund för att önska något som man tror kan vara bättre).

Jag tror att det är förödande med privatiserad vård – för i grunden är det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodo se en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi – men kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet.

Ett sådant exempel är den resurskrävande grupp av ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser; exempelvis cancersjuka och demenssjuka som svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna idag För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god vår på lika villkor” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) .

Privat vård kan kanske i enstaka fall vara bra i sig – dvs det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på som gör att man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till – förutom att tillgängligheten bara finns till för vissa – att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett redan idag existerande exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel (vars medicinska behov i verkligheten är att få hjälp ur missbruket, men som ”efterfrågar” dessa preparat).

I den andra – offentliga– ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför att många onödiga – och kanske riskfyllda– kirurgiska ingrepp görs för att sådana går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Så ”en god vård på lika villkor för alla” kräver ett offentligt sjukvårdssystem. Idag är, som vi sett ovan, rena aktievinstintressen på väg in i vården. Idag gör deras företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet.

De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren rä exempel på det, där patienter exempelvis fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal). Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhets-tänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist – besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre är det ju idag många ekonomiska hänsyn som styr där också (detta har dessutom förvärrats av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen).

En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är att (trots all uppgivenhet med nedskärningar vi kan uppleva) är att det finns en möjlighet att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg (och därmed kan ändras).

Prioriteringslistorna

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs idag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen här i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista förra året. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner, presenterade politikerna där en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom socialdemokratin och Lars Engkvist gick ut och markerade att det går emot Hälso- och sjukvårdslagen att man ska göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man (kanske bland annat därför) valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag på prioriteringslista som just nu är ute på remiss beskriver man dels ”vertikala” (dvs medicinskt professionella)\r\n prioriteringar, men säger också att man senare ska göra ”horisontella” prioriteringar (politiska/ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser).

Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort . GP gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering” För alla vet ju att Västra Götalandsregionen idag skär ned på sjukvårdsresurserna. Och när den högst ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan/listorna blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och (inte minst) privatisering.

Privata sjukförsäkringar – sista steget?

Och då är vi tillbaka i trappan i den ”brända jordens” obönhörliga logik. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol så skrev den borgerliga dagstidningen skrev Östgötacorrespondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat (…).

Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan idag, omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Systemskiftet vore om det blev en kraftig ökning av detta –eller rent av en övergång till ett systen som bygger på sådana lösningar. De människor som redan idag har sådana frösäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just ”gräddfilen” förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, (som görs på de privat drivna sjukhusen idag ).

Men det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privat sjukförsäkringar egentligen innebär, något som inte alls stämmer med den propagandabild för dem som förekommer från privat och vissa mediala håll. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av exempelvis diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie).

Det vill säga de som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan inte få det! Det man tecknar försäkring för är att man är frisk men vid tillfällig akut (ej förutsedd) åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring” Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta är ett förslag som kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, idag.

Men i höstas annonserade Göran Persson i en riksdagsdebatt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” över socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet… Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – får ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

För sent?

Sammanfattningsvis: marknadsanpassning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen” Jag tror att situationen idag är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Situationen står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Det motstånd som kan hindra denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva och både mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”god och på lika villkor för alla”. Och det är ju ingen dålig målsättning

Björn Rönnblad

På marsch i privatiseringstrappan

Först massiva budgetnedskärningar. Sedan försämringar och krav på ”valfrihet” från de välbeställda. Så tränger steg för steg privatisering och profitintresse in i sjukvården. Björn Rönnblad, läkare i Göteborg och aktiv i nätverket SITS, Sjukvården inte till Salu, berättar den svenska sjukvårdsmarknadens historia sedan 1980-talet.

I nästa steg hotar en förändring av sjukförsäkringen i privat riktning.’, ’Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Man kan börja 1990. Det året hade SAF kongress. Den markerade en sorts vändpunkt och presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye vd:n Göran Thunhammar.

Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och blev en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen Stockholmsmodellen. Den innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar och behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (behandlade man snabbare än DRG-priset lönade det sig för sjukhuset). Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.

1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentralernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familjeläkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade ”konkurrensneutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”). Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphandlas, så ansågs att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privatläkare som inte hade dem!).

Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som fick fortsätta som privatläkare även sedan husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare; etableringsfrihet infördes för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades, samtidigt med husläkarlagen, gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen, men få ersättning av dem. Bara i Stockholm finns i dag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över lokalisering eller vårdinriktning.

Marknadsoffensiven i början av 90-talet var också ett ideologiskt skifte – en ”mental omställning”, med köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar.\r\nSom en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag. När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år, rev de inte upp bolagiseringen och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen. Privatiseringarna dämpades visserligen något, men de följdes av en drastisk strukturplan där den nya s+v-majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder.

Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet, effektivitet, valfrihet och mångfald”. Jag återkommer till verkligheten bakom dessa reklamslogans. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknadsreformer överhuvud taget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som en religiös omvändelse ägt rum.” Vad hände egentligen?

Vi kan förstå en del av orsakerna om vi ser vad som föregick marknadsoffen-siven: de stora nedskärningar i offentlig sektor som påbörjades under 1980-talet. Några nedslag i den omvända omfördelningspolitikens historia: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig åtstramning i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarknaderna i slutet av 80-talet.

Den stora, ofinansierade skattereformen kom 1990–91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (sedan storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen ledde till att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt, medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor – och ökade a-kasseutguifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår. ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i massmedierna, och begreppet ”pengarna är slut” slog igenom. Statsbidrag till kommuner och landsting skars ned kraftigt.

Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Johan Ehrenberg och Sten Ljunggren har beräknat konsekvenserna: om Sverige i dag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981, så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.

Nedskärningarna försämrade kraftigt den offentliga verksamheten. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993–2002 med 70900, framför allt undersköterskor och vårdbiträden. Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26000 på tio år. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer, minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.

Försämringarna i vården underblåste tanken att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras”. Till detta bidrog också de stora organisatoriska och demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Nedskärningar och organisatoriska brister gav goda förutsättningar för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetäkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården – med dålig ”produktivitet” som påstått huvudproblem. Denna kris var alltså till viss del verklig men också delvis skapad, och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 1990-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen – inbjudna av näringslivsorganisationen SNS! – kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln Svensk sjukvård bäst i världen?

Nu accelererade marknadsoffensiven. Den hade börjat redan i slutet av 1980-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var den så kallade Dalamodellen, formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan. Den följdes sedan av Bohusmodellen, Stockholmsmodellen med flera. Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i beställare och utförare.

De olika stegen som leder fram till ren privatisering har beskrivits som en trappa: 1) uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna. ”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga”. Formuleringen kommer från Morgan Johansson, numera folkhälsominister, som också skrivit boken Välfärd till salu och den brända jordens taktik .

Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekter-na av Stockholmsoffensiven på 90-talet?

nI dag bedrivs totalt sett cirka 10 procent av sjukvården privat. Den allra största delen sker i form av entreprenader där landstingen beställer och finansierar medan privata företag utför. Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis vid delar av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.

Siffran tio procent rör den totala andelen, men skillnaden blir stor om man jämför primärvård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat och ytterligare 25 procent bolagiserat. I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs i dag all primärvård i privat regi!

Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna och pengarna finns att hämta i nästa steg, på sjukhusen. Dit siktar kapitalägarna. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.

De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet skrev 1997 rapporten En ny strategi för sjukvården, en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet”. Samma år uttalade sig Roger Holtback, före detta Volvodirektör och då nybliven vd för vårdföretaget AB Bure (som bildades med kapital från de avvecklade löntagarfonderna) kaxigt i en intervju i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten, som då var på ca 200 miljarder, och privatiseringens framtidsutsikter:

”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige. Ingen förstår hur stort det är” .

Bure AB var föregångare till det som i dag heter Capio AB, det största privatvårdsföretaget i Sverige.

Capio äger i dag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som det köpte 1999 efter bolagiseringen 1994. Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. I dag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst. Det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus. Vad socialdemokraterna sagt inte ska få ske –”Inga sjukhus på börsen!” – har blivit verklighet när de själva haft regeringsmakten.

Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet, som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand, innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner; ersättningen sattes för högt. S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm. Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 enligt den borgerliga landstingsledningens direktiv upphandlat all akutsjukvård i Stockholm skulle avtalet automatiskt förlängas! 2004 förklarade dåvarande landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, att de generösa avtalen med Capio och andra privata bolag kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”. Sedan socialdemokraterna tagit över i landstinget har S:t Görans avtal förlängts till 2012.

Capio ägs av stora kapitalgrupper. Flest aktier har Merrill Lynch från USA och totalt kontrollerar utländska spekulanter 35 procent av bolaget. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter i Sverige. De är ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget köpt landets största privatsjukhus, och i England fick de för något år sedan landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör rekordvinster. 674 miljoner kronor 2004.

Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljningar? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kallade stopplagen, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus och Simrishamns lasarett. Lagen var redan från början tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag. Stopplagen var i kraft 2001–2002, i väntan på en utredning om permanent lagstiftning. När stopplagen skulle löpa ut vid årsskiftet 2002–2003 föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men backade när inte miljöpartiet, som varit tveksamma redan från början, stödde en förlängning. Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.

Utredningen Vårdens ägarformer leddes av den socialdemokratiske riksdags-mannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Viktigast var grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog, luddigt formulerat, undantag för universitetssjukhusen, som inte skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser. Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, vilket innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med utredningen. Capio menade att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen” Samtidigt kritiserades gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel.

Dåvarande socialministern Lars Engqvist hade välkomnat utredningen men många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2002 hade socialdemokraterna tydligt sagt nej till privatisering, och i överenskommelsen med vänsterpartiet och miljöpartiet om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”. (I skymundan kom de tre partierna emellertid överens om att primärvården skulle förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.)

Resultatet blev till sist att hälso- och sjukvårdslagen kompletterades med ny lagtext som i praktiken innebär att landstingen kan lägga ut alla sjukhus utom regionsjukhus på privat entreprenad. Villkoret är ”att verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent”. Detta är inte så klart som det kan verka. Ylva Johansson har sagt att det kan räcka med en ”markering” från Capio för att de ska uppfylla lagens krav. I propositionen definieras vinstförbudet som förbud mot att dela ut vinsten. Capio har hittills gjort stora vinster utan att dela ut en enda krona. De går runt detta på andra vägar, bland annat genom värdestegringen. Dessutom ska den nya lagen anpassas till en ny bolagsform som det ska lagstiftas om, bolag med ”begränsad vinstutdelning”.

Inget verkligt stopp alltså, men självklart är det bättre med denna lag än ett oreglerat tillstånd. De borgerliga har sagt att de ska riva upp lagen om de kommer till makten.

I Värmlands läns landsting, borgerligt styrt, sålde man 2004 ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket”. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet, en hittills unik åtgärd, gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio. Carema gick i våras ihop med Finlands största privata vårdföretag, Mehiläinen. Tillsammans får företagen 4,6 miljarder kronor i omsättning och blir ett av de största privata vårdföretagen i Norden. Bakom dem står två riskkapitalföretag. Caremas ägare H-Careholding ägs till huvuddelan av 3i, ett av världens största riskkapitalbolag. Mehiläinen ägs bland annat av CapMan Capital Management Ltd.

Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet vid privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999–2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade, bland andra S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder, och därmed måste man enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS och fungerar på liknande sätt som LOU.

Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister. Jag tror att det är förödande med privatiserad vård. I grunden blir det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodose en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi. Den kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet. Ett sådant exempel är den resurskrävande gruppen ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser. Cancersjuka och demenssjuka svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna i dag. För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen .

Det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på: man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel. I den andra – offentliga – ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.

I USA vet man att privatvården medför många onödiga – och kanske riskfyllda – kirurgiska ingrepp, därför att det går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.

Därför kräver ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” ett offentligt sjukvårdssystem. I dag är rena vinstintressen på väg in i vården. I dag gör privata företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården, så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet. De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren är exempel på det. Patienter har till exempel fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal. Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.

Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhetstänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.

Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist, besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre styr ju i dag många ekonomiska hänsyn även den offentliga vården – situationen förvärras dessutom av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen. En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är möjligheterna att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg.

Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs i dag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista 2003. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner presenterade politikerna en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom social-demokratin, och Lars Engqvist markerade att det strider emot hälso- och sjukvårdslagen att göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.

I Västra Götaland har man – kanske bland annat därför – valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag till prioriteringslista som sändes ut på remiss skrev man om ”vertikala” (dvs. medicinskt professionella) prioriteringar, men förklarade att man senare skulle göra också ”horisontella” prioriteringar (politiska och ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser). Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort. Göteborgs-Posten gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering.” Alla vet ju att Västra Götalandsregionen i dag skär ned på sjukvården. Och när den högsta ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat, svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och inte minst privatisering.

Och då är vi tillbaka i privatiseringstrappan. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol skrev Östgöta-Correspondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat. Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar.” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.

Privata sjukförsäkringar finns redan. Omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Ett systemskift skulle innebära en kraftig ökning av detta – eller rent av en övergång till ett system som bygger på sådana lösningar. De människor som redan har privata försäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just gräddfilen förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, som görs på de privat drivna sjukhusen idag .

Det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privata sjukförsäkringar egentligen innebär. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie). De som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan alltså inte få det! Man tecknar försäkring för att man är frisk men vid tillfällig akut, ej förutsedd åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.

Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring”. Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta förslag kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, i dag. Men Göran Persson har i en riksdagsdebatt sagt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – gör ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”

Sammanfattningsvis: marknadsanpass-ning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen.” Jag tror att situationen är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Det står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.

Vad man kan göra för att hejda denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Och det är ju ingen dålig målsättning.

Björn Rönnblad. Från Clarté 2/06

Artikeln bygger på ett föredrag som ursprungligen hölls i Göteborg i februari 2004 på ett möte ordnat av SITS. Den har granskats och uppdaterats av författaren.

Argentina – den reellt existerande kapitalismen

Argentina står på randen till ekonomisk katastrof. Undantagstillstånd krävs för de hårda åtgärder som behövs, anser näringslivets tidning.

För tio år sen beslöt den dåvarande presidenten Carlos Menem att knyta pesons värde till USA dollarn. Det skulle stoppa inflationen.
Något som skedde, men till stora kostnader.

Exporten minskade drastiskt med den starka valutan – för Argentina är inte USA. Underskottet i statsinkomsterna kompenserades med lån. Idag dignar Argentina under en skuld på över 1 700 miljarder kronor.

Menem förlorade valet i december 1999. Hoppet som ställdes till ”Alliansen” runt den nya presidenten De La Rúa har snabbt förbytts i förtvivlan. De La Rúa fortsatte Menems socialdemokratiska politik, att inte bara falla undan för nyliberalismen utan att aktivt bedriva den. Argentina är idag skolexemplet på vad Världsbankens och den Internationella Valutafondens (IMF) s.k. strukturella anpassning betyder i verkligheten.

Deuda externa = deuda eterna

Argentina är världens mest privatiserade land. De multinationella storbolagen France Télécom och spanska Telefonica delar på telekommunikationerna. Vivendi, med ett pampigt kontor i Buenos Aires, äger vattnet och distributionen, etc, etc.

Man kan tala om att det varit ett riktigt privatiseringsrus. I huvudstaden har avregleringen av de allmänna kommunikationerna och införandet av en ohöljd konkurrens lett till att varje busslinje ägs av ett bolag (!!), vilket betyder hundratals bolag. Biljettpriset har ökat med mellan 40 till 100 procent. Även landets flygbolag Aerolines Argentinas visar på vad den fria konkurrensen kan åstadkomma. Bolaget privatiserades och köptes av Sepi, som ägs av den spanska staten. Idag är Aerolines Argentinas bankrutt och hotas av nerläggning.

Anti-inflationspolitiken och privatiseringarna har blivit en häxdans. Den enorma utlandsskulden har tvingat fram en hög ränta, för att både behålla och dra kapital till landet. Men hög ränta ökar kostnaderna för produktionen och hämmar en ekonomisk tillväxt, vilket minskar statens skatteinkomster. Ständigt nya lån har blivit ett måste för att hålla landet gående. Eller som det sägs i Argentina; utlandsskuld (deuda externa) är evig skuld (deuda eterna).

Resultatet är entydigt. Tre års ekonomisk tillbakagång, en bruttonationalprodukt (BNP) som sen 1998 har sjunkit med 4,3 procent, 37 procent fattiga, 30 procents arbetslöshet och att hälften av löntagarna förtjänar mindre än 5 000 kronor i månaden.

Undantagstillstånd?

Regeringen De La Rúa har reagerat som alla nyliberaler. Än mera flexibilitet (kallad arbetsmarknadens Âreformering), ökad beskattning av medelklassen (och inte av spekulanterna) plus en drastisk minskning på 15 till 20 procent av stats- och kommunaltjänstemännens löner. På så sätt vill regeringen komma åt pengar för amorteringar – och räntor som kan ligga på upp till 15 procent.

Argentina hör idag till ”högriskländerna” för investerare. Slutet på denna vansinneslogik – nya skulder för att avbetala tidigare skulder – är ett stopp på skuldbetalningarna och att pesons värde skrivs ner. Det har gått så långt att en del av borgarklassen börjat tala för att peson ska devalveras, trots att det är till större skada än vinst för dem. Motsättningarna går alltså inte längre endast mellan de fattiga och de rika, utan även bland de högsta samhäˇllskikten.

Regeringskrisen är således mycket djup. På mindre än två år har Argentina den tredje finansministern. Dagens Domingo Cavallo var under militärdiktaturen riksbankschef, under Menem ekonomiminister.

Idag har han inte den makt, som behövs för att å ena sidan tillfredsställa de internationella finanskretsarna och å andra sidan hålla emot det folkliga motstånd, som fram tills nu har yttrat sig i fem generalstrejker och en upptrappad klasstrid med kampberedda människor. Den 16 juli skrev det privata näringslivets dagstidning Ambito Financiero att den hårda anpassningsplan som behövs inte kan genomdrivas utan ett undantagstillstånd.
Det är en bra sammanfattning. Kapitalism går före demokrati.

Michel Husson
Översättning Per-Erik Wentus
Internationalen 8 nov 2001

Punkten satt för nyliberalismen – global rättvisa kräver politik

Mitt i den ideologiska krigsmobiliseringen efter massmordet i USA ljuder förvånansvärt många röster av förnuft och besinning genom offentligheten.

Från yttersta vänstern och biståndsföreträdare till kulturdebattörer och framträdande politiker inom etablissemanget, som Ingvar Carlsson och Carl Tham (Dagens Nyheter 22/9), varnas inte bara för följderna av amerikanska militära repressalier. Även USA:s roll i världspolitiken och de avgrundsdjupa klyftorna mellan världens rika och fattiga ifråga- sätts. Att det är fattigdomen och framtidslösheten som göder fundamentalism och terrorism förstås av många. Liksom att det är social utveckling och bättre villkor som kan dra undan grunden för desperationen – inte fler bombkratrar och ruinlandskap.

Men hur ska en sådan utveckling och en sådan ökad global rättvisa komma till stånd?

Företrädare för eliterna svarar ännu: genom ökad frihandel, färre tullar, fler avregleringar… kort sagt, genom mer av de recept som utskrivits av Internationella Valutafonden, Världsbanken, EU och andra internationella maktorgan de senaste decennierna.

Men mänskligt sett är punkten redan satt för de senaste tjugo årens planetariska experiment med jordens samhällsekonomier. Vad som på de nyliberala ritborden fungerade som smort, har i den praktiska verkligheten redan brutit samman. Från det sönderfallande privatiserade brittiska järnvägsnätet till livsmedelsförsörjningen i Kenya, från de senaste decenniernas fyrdubbling av antalet arbetslösa i i-länderna, till åttadubblingen av de arbetslösas hundramiljonermassor i tredje världen…

Ekonomi har övergått i politik, ”tillgång och efterfrågan”, ”gränsnytta” och ”komparativa fördelar” till hat mellan människor, stenar och dödande. Ingen kan längre bortse ifrån att kostnaderna för det globala nyliberala systemskiftet blivit helt ohanterliga. Ekonomerna, politikerna och experterna må vara hur förvissade som helst: ”bara genom fortsatt avreglering av marknader…” Men deras ståndpunkt är akademisk. I det verkliga livet kommer nu politiska krafter att försöka erövra tömmarna över försörjning, handel, investeringar, penningtransaktioner.

Hårda lösningar

En motsvarande period upplevde världen efter börskraschen 1929 och den svåra depressionen på 1930- talet. Även den gången förespråkade den så kallade laissez-faire-kapitalismens många företrädare att marknadens ”självläkande krafter” skulle ges fort- satt fritt spelrum, och tid, för att ”på sikt” återställa balansen i världsekonomin.

Men för de miljontals människor som såg hoppet om ett bra liv försvinna i arbetslöshet och fattigdom fanns ingen sådan tid. Ekonomernas scheman spolades bort av de växande sociala motsättningarna, slagsmål på gatorna, bittra valstrider och maktkamper. Politiken klampade in i första rummet och tog kommandot över samhällsresurserna. ”Här ska vi producera detta för de här och de här syftena. De här samhällsresurserna; råvarorna, arbetskraften, utbildningsprogrammen och infrastrukturen ska styras hit och hit. Dessa miljoner människor ska få si och så mycket pengar till mat, kläder, bostäder…”

I många länder blev lösningarna hårt auktoritära genom diktatur, förtryck och detaljreglering av med- borgarnas liv, som i de fascistiska och stalinistiska staterna. Men också i de stater som framställde sig som demokratiska och liberala handlade det ofta om centraliserade, nationalistiska styrningar och ingrepp, ofta med folkligt stöd – som i USA under Roosevelts the New Deal. Gemensamt var emellertid just detta: den oreglerade låt-gå-kapitalismen kunde inte längre accepteras, dess sociala och politiska följder inte längre uthärdas.

Den gången blev priset för att ta kontroll över den skenande och sönderfallande marknaden, diktaturer, krigsrustningar och det största ragnarök mänskligheten någonsin upplevt, det andra världskriget. Femtio miljoner människor gick till botten med förkrigskapitalismen och de stormakter som burit upp den.

Vad priset blir denna gång är ännu inte avgjort.

Djärva initiativ

Om vi idag inser nödvändigheten av att snabbt minska de globala klyftorna följer per definition att det nyliberala projektet utmönstras. Till och med Världsbankens egen statistik, visar ekonomen Kenneth Hermele i senaste numret av Ordfront, avslöjar att klyftorna mellan rika och fattiga i världen ökat under avregleringarnas epok. Ofrånkomligen krävs politiska åtgärder med styrningar och omfördelningar av hundratals miljarder dollar, redan på kort sikt.

Människorna i tredje världen, i flyktinglägren i Gaza, i Karachis slum, i Liberias förödda byar och städer, bland de svältande i Sudan, de aidssjuka i Uganda och Sydafrika, måste kunna se en ljusning i närtid, se glimten av hopp tändas, nu. Inte om femtio år, inte för sina barnbarn, utan i just detta enda korta liv.

Det är inte så att det är omöjligt. Det är inte så att vi måste vänta på någon ansiktslös marknadsevolutions geologiska tidsåldrar. Världens biståndsorganisationer, FN-organ och NGO:s (icke regeringskontrollerade medborgarorganisationer) är inte okunniga om vilka insatser som krävs och vilka behov som är mest akuta. Genom kontinentala och regionala samlingar och folkkonferenser, som i brasilianska Porto Alegre i januari, kan strategier och program för omedelbar utveckling och uppbyggnad arbetas fram. Genom folkliga gräsrotsrörelsers engagemang kan de fattigas och jordlösas, arbetarnas, gatubarnens och kvinnornas behov tränga fram och prägla initiativen.

Istället för att backa upp den amerikanska militära uppladdningen för repressalier och nya krig kunde Göran Persson och hans europeiska politiska kollegor ta djärva initiativ i riktning med befolkningarna, istället för mot dem. Attacrörelsens krav på Tobinskatter mot de internationella finans- marknaderna, för en avskrivning av tredje världens skulder samt stopp för skatteparadis, visst. Men de svarar egentligen bara på fråga två; från var ska resurserna tas, till uppgift nummer ett; att styra (just det, ”kommendera”), byggindustri, livsmedelsproduktion, läkemedelsutveckling, utbildningsresurser till planetens mest behövande. Men detta styrande kan faktiskt inledas innan finansieringens alla käl- lor har öppnats. Ja, det finns en reell risk med att börja i andra änden, kring ”vem ska betala?” Det är att den expansiva innebörden i global utveckling fördöljs i moln av rädsla.

Moln av rädsla

Redan Marx visade att den mänskliga ekonomiska aktiviteten inte är ett nollsummespel. Det är inte så att allt reduceras till ”den enes bröd, den andres död” – som 1800-talets hjärtlösa socialdarwinister kunde se saken. Tvärtom, ju fler mänskliga resurser som sätts i arbete, ju fler behov som tillgodoses, desto fler nya skapas och desto fler mänskliga förmågor och egenskaper utvecklas. I en svällande skapande kulturell rörelse och ett utvidgande samhälle med växande möjligheter för den enskilde.

Att i politiska världsforum besluta om, som exempel, kontinental hälsoutveckling med miljardtals dollar till tiotusentals läkarstationer och full tillgång till aids-mediciner kommer inte att få hälsovården i nord att skrumpna ihop, utan tvärtom ge den nya utmaningar. Att bygga bort öppna kloakdiken och hälsofarliga brunnar i Sydasien kommer inte att få dricksvattnet att sina i våra rörledningar.

Det rent brottsliga med nyliberalernas recept för ”global rättvisa” är inte bara att deras förslag är verkningslösa. De blåser också upp dessa moln av rädsla som kväser människors empati och vilja att stödja – vilket i sin tur driver världarna isär. Arbetarna på Ericsson, Flextronic och Whirlpool ska känna dåligt samvete när de inte vill förlora jobben. ”Jamen jobben går ju till Polen och Kina, missunnar ni de fattiga…” Och de franska småbönder som försvarar sina obegripliga ostar och vinstockar stämplas: ”reaktionärer som vill behålla tullarna mot den fattiga världen.”

Men de nyliberala avregleringarna har ingenting att göra med solidaritet och att sträcka ut handen till de fattiga. De utgör bara de moderna rovriddarnas vapen att expropriera sig fram över planeten där motståndet för tillfället är svagast och priset lägst.

Med en planerad, politisk styrning av resurserna, där sambanden ligger transparent synliga i öppen dag, kan människor även i de rika länderna förstå vad som sker och måste göras. ”Nej, den här produktionen bör förläggas till Liberia och Senegal där den skulle utgöra en viktig utvecklingsfaktor. Vi måste istället utveckla de här sidorna och verksamheterna.” ”Nej, vi kan inte fortsätta den här intensiva köttproduktionen som så förvrider jordens resursfördelning, vi får ställa om till småskalighet och kvalitet…” Om det sker under de arbetande människornas kontroll och med samhälleligt ansvar för den enskildes trygghet är människor inte rädda för förändring – i synnerhet om de vet att förändringen kommer många till nytta.

Den största utmaningen

Globala politiska initiativ för att bygga bort fattigdomen inom vår egen livstid vore den största utmaningen människan ställt sig. Det är lätt att räkna upp myriader problem, svår- och ibland olösliga dilemman av teknologisk och samhälleliga art, svåra och ibland oöverbryggbara politiska och kulturella motsättningar och hinder. Att höja hundratals miljoner människor ur nöd inom loppet av något tiotal år skulle skaka om och omvälva hela vår lilla planets samhälleliga och mänskliga relationer, värderingar och strukturer. Med både smärta och glädje, sorger och lycka som följd.

Men alla de svårigheterna, som tillhör människans existens, kan uthärdas, motiveras och förstås om de ingår i en historisk rörelse som för människorna ut ur eländet, upp ur avgrunderna och närmare varandra, i detta livet. Istället för om de ingår i färden mot växande klyftor, oresonligare rivalitet och våldsammare krig.

I det första alternativet kan allt fler människor få något att leva för när de vaknar på morgonen och hjälper sin sjuåring på med skolväskan i bostadskvarter där den gamla lukten av slum och hopplöshet ersatts av slamret från gatuarbeten, byggkranar och framtidshopp.

I det andra fallet kommer alltfler att få alltmer att dö för.

Just nu tycks det ödesvalet ligga i George Bush’ och Den Högstes händer.

Chansen består i att vi lägger det i våra egna.

Håkan Blomqvist 25 sept 2001

Ursprungligen publicerad i Internationalen och Kriget och terrorn, Moteld nr 7, 2001

Socialistisk Politiks textarkiv

Alltid mot etablissemanget, alltid mot orättfärdigheten. Om det finns hopp eller inte, oberoende av hur det sägs eller om det ligger rätt i tiden, alltid mot!