Sjukvården försämras. Vårdcentraler läggs ned, rekordnedskärningar väntar på sjukhusen. Samtidigt gör de privata vårdföretagen rekordvinster. Kommer det att visa sig att rätten till god och lika sjukvård bara blev ett kort andetag i historien? Vart är vi på väg? Föredrag av Björn Rönnblad på möte anordnat av SITS (Sjukvården inte till Salu) i Göteborg i april 2004.
Hur långt har privatiseringarna i sjukvården gått – och vad är på gång?
Den nuvarande marknadsanpassningen inom sjukvården har pågått på allvar i mer än tio år – i olika faser. Jag väljer att börja med att gå tillbaka till 1990. Det året hade SAF (Svenska arbetsgivareföreningen, föregångare till dagens Svenskt Näringsliv) kongress. Den markerade en sorts vändpunkt (ur näringslivets synvinkel ”avstamp”) Kongressen presenterade en ”positiv agenda”, med en strategi för privatisering: ”Bara det som absolut inte kan skötas privat skall skötas av det offentliga. Frågan är inte hur något skall regleras, utan om det alls behöver regleras”, sade nye VD:n Göran Thunhammar.
Marknadsoffensiven på nittiotalet
Tiden närmast därefter följde en kraftig marknadsoffensiv. Den borgerliga regeringen kom till makten 1991. Dess sjukvårdsminister, folkpartisten Bo Könberg, sade tidigt att ”det mesta av vården kan drivas privat”. Stockholms läns landsting fick också borgerlig majoritet och kom att utgöra en spjutspets i denna offensiv. Landstinget annonserade kraftiga nedskärningar i den offentliga sjukvården kombinerat med ”marknadsreformer” som gick under benämningen ”Stockholmsmodellen”. Modellen innebar att köp-och säljsystem infördes, sjukdomar/behandlingar prissattes med det så kallade DRG-systemet (DRG=Diagnos-Relaterade Grupper) med betalning per prestation (det vill säga behandlade man snabbare än DRG-priset så lönade det sig för sjukhuset…) Och sist men inte minst innebar modellen att 20 procent av sjukvården i landstinget skulle konkurrensutsättas på två år.
1993 instiftades sedan husläkarlagen, med den så kallade listningen (vilken ersatte vårdcentra-lernas tidigare områdesansvar) som viktigt instrument. Bakom de vackra orden om ”familje-läkare”, ”trygghet” och ”kontinuitet” var husläkarlagens kärna att bana väg för privatisering och underminera det offentliga systemet av vårdcentraler. Lagen stadgade om ”konkurrens-neutralitet” mellan offentliga och privata distriktsläkare (nu omdöpta till ”husläkare”) Det fick bland annat till följd att när de offentliga vårdcentralerna – med sina inarbetade vårdkedjor av samverkan med exempelvis mödravårdscentraler och barnavårdscentraler – skulle upphand-las så bedömdes det att denna samverkan skulle ”snedvrida konkurrensen” (gentemot privat-läkare som inte hade dem!)
Husläkarreformen ledde till en kraftig nyetablering av privata allmänläkare, sammanlagt cirka 700 stycken i landet, som sedan fick fortsätta som privatläkare även efter att husläkarlagen avskaffades av socialdemokraterna 1995. Under de borgerligas mandatperiod skedde också motsvarande förändring för specialistläkare, där det infördes etableringsfrihet för privata specialister i öppenvård. När den etableringsrätten avskaffades (samtidigt med husläkarlagen) så gavs de etablerade privatläkarna också rätt att fortsätta privat på den ”nationella taxan”, det vill säga arbeta utan avtal med landstingen men få ersättning av dessa. Bara i Stockholm finns idag omkring 500 privata specialistläkare, de flesta ansamlade i innerstaden (medan förorterna har stor brist) som skickar räkning till landstinget utan att det offentliga har något inflytande över deras lokalisering eller vårdinriktning.
Ideologisk omställning
Marknadsoffensiven i början av nittiotalet var (inte minst) också ett ideologiskt skifte – en sorts ”mental omställning”, för att använda köp- och säljarkitekternas egna ord. Man började använda begrepp som produktivitet (bland annat beräknades kirurgers ”knivtid”); vissa sjukhus införde ”time based management”, man pratade ”flöden” och ”benchmarking”. Konsulter höll kurser där de lärde ut effektivitet och ”kommersiell medvetenhet” till slitna personalgrupper som utsatts för rekordnedskärningar (en sådan kringresande konsult arbetade för KREAB Säljkonsult AB, ett bolag närstående moderaterna och arbetsgivarna).
Som en kulmen på de borgerligas mandatperiod i Stockholms läns landsting 1994 så bolagiserades S:t Görans sjukhus – det första akutsjukhuset i Sverige som blev aktiebolag När socialdemokraterna sedan kom tillbaka i majoritet i Stockholmslandstinget samma år rev de inte upp bolagiseringen, och avskaffade heller inte heller själva Stockholmsmodellen (privatiseringarna dämpades dock något, men följdes av en drastisk ”strukturplan” där den nya s + v majoriteten skar ned sjukvården med tre miljarder).
Säljargumenten för Stockholmsmodellen (liksom för andra köp- och säljsystem i landet) var ”kvalitet”, ”effektivitet”, ”valfrihet” och ”mångfald”. Längre fram i texten ska jag diskutera verkligheten bakom dessa reklamslogans, och vad följderna blev. Men först måste frågan ställas: hur var dessa marknads-”reformer” överhuvudtaget möjliga att sjösätta i det samhälle där det ganska länge funnits en djupt rotad och utbredd känsla av allas rätt till en bra offentlig vård? En amerikansk sjukvårdsexpert på besök i Sverige 1992 sade: ”Varför denna okritiska och naiva tilltro till marknaden? Det är nästan som sen religiös omvändelse ägt rum” Så vad hände egentligen?
Nedskärningarna som grogrund
Vi kan förstå en del av orsakerna om vi backar litet längre och ser vad marknadsoffensiven föregicks av – vad som skapade grogrunden – nämligen de stora nedskärningarna i offentlig sektor. Om man gör en mycket kort repetition av den omvända omfördelningspolitikens historia, så kan man backa till 80-talet. Några nedslag på vägen: 1982 genomförde den nyvalda s-regeringen en rekordstor devalvering som följdes av kraftiga privata vinstökningar och spekulationsvåg i ena änden och offentlig ”åtstramning” i den andra. Detta accelererades med avreglering av kredit- och valutamarkanden i slutet av 80-talet.
Den stora (ofinansierade) skattereformen kom 1990-91, ett drastiskt krispaket genomfördes 1992 (efter att storföretag spekulerat mot kronan och drivit upp räntorna), bankkrisen gjorde att den statliga ”bankakuten” öppnade. Statens inkomster minskade kraftigt medan utgifterna dirigerades om till bankstöd och räntor (och ökade A-kasseutgifter på grund av stigande arbetslöshet i åtstramningens spår) ”Budgetunderskott” blev ett dagligt ord i masmedierna och begreppet ”pengarna är slut” myntades. Kraftiga nedskärningar gjordes av statsbidrag till kommuner och landsting.
Summa summarum innebar denna politik en gigantisk omfördelning av rikedomar (och därmed makt) från offentlig till privat sektor. Det finns beräkningar (till exempel av Johan Ehrenberg/ Sten Ljunggren) som sammanfattar konsekvenserna: om Sverige idag skulle satsa lika stor andel av BNP på vård, skola och omsorg som 1981 så skulle dessa verksamheter ha upp emot 100 miljarder mer per år att röra sig med.
Dessa nedskärningar har försämrat den offentliga verksamheten kraftigt. I sjukvården genomfördes bland annat kraftiga personalminskningar. Antalet landstingsanställda i hälso- och sjukvården minskade under 1993-2002 med 70 900, (framför allt undersköterskor och vårdbiträden). Antalet vårdplatser har minskat med drygt 26 000 på tio år, varav drygt 4000 i Västra Götalandsregionen. Vården har försämrats med platsbrist, överbeläggningar, vårdköer (för att ta ett aktuellt exempel så råder månads- eller, i värsta fall, årslånga väntetider till BUP!), minskad tillgänglighet, pressade korta vårdtider och så vidare. Den kvarvarande vårdpersonalens villkor har försämrats, och därmed också vården för patienterna.
Egentligen skulle sjukvården behöva mellan 20 och 30 miljarder mer per år idag , enligt Landstingsförbundets ordförande Lars Isaksson. Även Lars Engkvist, sjukvårdsministern, säger att sjukvårdens budget borde utgöra tio procent av BNP (jämfört med drygt åtta idag).
Som vi vet fortsätter – och snarast förvärras – dessa nedskärningar idag.
Propaganda utnyttjade ”krisen”
Det är försämringarna i vården som varit en viktig del av den grogrund som för att – som det började heta i slutet av 80-talet – något ”radikalt måste göras” En annan del av grogrunden är de stora organisatoriska/demokratiska brister som alltid funnits i den offentliga vården i form av toppstyrning, hierarkier och byråkratiska system. Dessa två grogrunds-ingredienser tillsammans, nedskärningar och organisatoriska brister, gav läge för borgerliga propagandister. Opinionsundersökningar i slutet av 80-talet utmålade vårdcentraler som ”vårdkatedraler utan servicetänkande”. Det började talas och skrivas allt mer om ”krisen” i sjukvården, där allt fler röster pekade ut dålig ”produktivitet” som huvudproblem. Denna ”kris” var alltså till viss del verklig men också delvis skapad och i alla fall kraftigt ideologiskt förstärkt och utnyttjad. En delegation av internationella sjukvårdsexperter som var här i början av 90-talet för att studera den svenska sjukvårdsmodellen (inbjudna av näringslivsorganisationen SNS!) kunde inte hitta de drastiska systemfelen utan skrev en rapport som de gav titeln ”Krisen som inte fanns”…
I denna grogrund, och med detta ideologiska tryck, accelererades alltså marknadsoffensiven i början av 90-talet. Offensiven hade dock påbörjats redan i slutet av 80-talet, då man i olika landsting utarbetade förstadier till köp-och säljsystemen. Först ut av dessa var ”Dala-modellen” som var formgiven av socialdemokater och borgerliga i samverkan (den följdes sedan av ”Bohusmodellen”, ”Stockholmsmodellen” med flera ) Första steget i alla dessa modeller var just uppdelningen i ”beställare” och ”utförare”.
De olika stegen i den process som leder fram till ren privatisering har beskrivit som en trappa: 1) Uppdelning i beställare och utförare, 2) bolagisering, 3) försäljning till vinstdrivande företag, 4) Nedskärningar som leder till ökade köer i den offentliga vården, och 5) försäkringssystem som gör att de rikaste kan köpa sig förbi köerna.
”Slutresultat: sjukvård ges inte längre efter behov, utan efter betalningsförmåga” Denna beskrivning är formulerad av Morgan Johansson (numera folkhälsominister) som också skrivit boken ”Välfärd till salu och den brända jordens taktik” . Vi ska titta mer på de olika stegen trappan och var vi befinner oss i den just nu.
Hur ser det ut idag?
Hur har det då gått? Fick näringslivet som de ville 1990? Vad blev effekterna av Stock-holmsoffensiven på 90-talet?
Idag bedrivs totalt sett (enligt en samstämmig bedömning från såväl privat som offentligt håll) cirka 10 procent av sjukvården privat Den allra största delen av det sker i form av entreprenader där landstingen beställer/finansierar och privata företag utför Andelen rent privat (”privat-privat”) vård, som exempelvis en del av som del av Carlanderska sjukhuset eller den nya Järntorgsakuten, d v s där patienten betalar allt själv, är fortfarande mycket liten i Sverige.
Siffran tio procent rör den totala andelen, men det blir stor skillnad om man jämför primär-vård och slutenvård. Av primärvård bedrivs totalt cirka 20 procent, alltså en femtedel, av privata utförare. Det finns också stora regionala skillnader. I Stockholm är det, inte oväntat, högre siffror. Där drivs omkring 25 procent av den totala sjukvården privat (och ytterligare 25 procent bolagiserat) I primärvården – där privatiseringen gått längst – bedrivs hälften privat i huvudstaden. I Stockholm södra sjukvårdsområdet drivs idag all primärvård i privat regi!
Att primärvården privatiseras först tycks vara en medveten strategi från näringslivet. ”De fördelar dessa entreprenader visat ” hoppas man sedan ”ska genombryta det politiska motståndet” också i slutenvården. De riktigt stora marknadsandelarna/pengarna finns att hämta i nästa steg; på sjukhusen. Det är bland annat dit kapitalägarna siktar. Och det är ett trappsteg som de redan har börjat kliva i.
Kapitalägarna och sjukhusen
De privata kapitalägarna har i cirka tio år varit ordentligt på hugget och sett hägrande marknadsandelar. Industriförbundet (en annan arbetsgivarorganisation, också en av föregångarna till Svenskt Näringsliv) skrev 1997 rapporten ”En ny strategi för sjukvården”, vilket var en konkretisering av SAF-programmet från 1990. I rapporten formulerar industriägarna sina förhoppningar på sjukvården som en ”svensk paradgren” och ”industriell tillväxtmöjlighet” .
Samma år uttalade sig Roger Holtback , före detta Volvo-direktör och då nybliven VD för vårdföretaget AB Bure (som bildades av pengarna från löntagarfonderna…) kaxigt om möjligheterna när han intervjuades i en affärstidning. Han kommenterade den totala sjukvårdsbudgeten (som då var på ca 200 miljarder) och privatiseringens framtidsutsikter: ”45 miljarder bör bli privat mot 10 miljarder idag, så det finns 35 miljarder till kvar att ta bara i Sverige (…) Ingen förstår hur stort det är…” Bure AB var föregångare till det som idag heter Capio AB, som är det bolag som idag är det största privatvårdsföretaget i Sverige.
Capio äger idag S:t Görans sjukhus i Stockholm, som de köpte 1999 (efter att det ju bolagiserades 1994 – vi minns trappsteg 2 i den brända jordens taktik …). Då hade de borgerliga partierna just kommit tillbaka i majoritet i landstinget efter fyra socialdemokratiska år. Året efter att Capio köpte sjukhuset börsintroducerades bolaget. Idag är S:t Göran ett av två privatägda akutsjukhus i landet – det andra är Simrishamns lasarett, ägt av Praktikertjänst, (det finns flera privata sjukhus, dock inte regelrätta akutsjukhus). Det som socialdemokraterna sagt inte ska få ske (”Inga sjukhus på börsen”) har nu blivit verklighet när de själva innehar regeringsmakten.
Capio förhandlade till sig ett oerhört förmånligt avtal med Stockholms läns landsting. Avtalet (som kritiskt har granskats av landstingets revisorer i efterhand) innebär en årlig merkostnad för landstinget på cirka 50 miljoner, (ersättningen sattes för högt); S:t Göran har undantagits från de sparkrav som finns på andra sjukhus i Stockholm; Capio fick lägre hyra än andra, och kompenseras för hyreshöjningar. Och – mest anmärkningsvärt av allt – om inte landstinget fram till 2005 upphandlat all akutsjukvård i Stockholm (den borgerliga landstingsledningen tog år 2000 ett principbeslut om att all akutsjukvård i Stockholm ska upphandlas fram till 2004) så förlängs avtalet automatiskt!
Det är nu oklart hur det blir med upphandlingen sedan (s) tagit över i landstinget igen, men ett affärsavtal kan inte bara brytas. Nyligen förlängdes också S:t Görans avtalsvillkor för 2004. Capio blev nöjda med bland annat de fyraprocentiga intäkter de där fick. Nyligen kommenterade landstingsdirektören i Stockholm, Helena Holmstedt, de avtal som slutits med Capio och andra privata bolag och sade att de generösa villkoren kom till ”för att ge dem en startuppverksamhet”.
Capio ägs av stora kapitalgrupper (35 % är utlandsägt) med den USA-baserade Meryll Lynch Fonds som största aktieägare. Capio äger, förutom S:t Göran i Stockholm, Scandinavian Heart Center och Lundby Sjukhus i Göteborg (privat sedan 1994, har nu ett förmånligt entreprenadavtal med VG-regionen som löper fram till 2008) och ytterligare ett antal sjukvårdsenheter till i Sverige. De har också ännu större i andra europeiska länder. I Frankrike har företaget nyligen köpt landets största privatsjukhus och i England fick de nyligen landets hittills största sjukvårdsupphandling. Capios omsättning är stadigt ökande. Bolaget gör i år, liksom flera andra privata vårdföretag, rekordvinster. Vinsten 2003 var på drygt en halv miljard, vinsten per aktie 2,32.
Stopplagen och Sahlbergutredningen
Hur har regering och riksdag hanterat de privata vårdföretagens framfart och landstingens utförsäljning? År 2000 instiftade socialdemokraterna (med stöd av v+mp) den så kalla-de ”stopplagen”, som ett svar på försäljningen av S:t Görans sjukhus till Capio och försäljningen av Simrishamns sjukhus till privata Praktikertjänst AB. Lagen var (redan från början) tillfällig och stiftades för att förhindra just utförsäljning av akutsjukhus till vinstdrivande företag.
Stopplagen var i kraft 2001-2002, i väntan på en utredning (som tillsattes samtidigt som stopplagen instiftades) om permanent lagstiftning för att reglera detta. När stopplagen skulle löpa ut vid förra årsskiftet föreslog (s) att den skulle förlängas i väntan på utredningens förslag, men de backade när inte Miljöpartiet (som varit tveksamma redan från början) inte stödde en förlängning Näringslivet pressade på för att avskaffa lagen – och så blev det också.
Vad ersatte då stopplagen? Ja, hittills ingenting. Idag är området i praktiken helt oreglerat. Den utredning regering och riksdag väntat på, ”Vårdens ägarformer”, leddes av den socialdemokratiske riksdagsmannen Pär-Axel Sahlberg. I mars 2003 presenterade han sitt förslag. Förslaget innebar som viktigaste innehåll (dolt bakom mycket annat), grönt ljus för utförsäljning av sjukhus till vinstdrivande företag – även börsnoterade sådana. Utredningen föreslog undantag från detta (dock även det luddigt formulerat) för universitetssjukhusen, som ej skulle kunna säljas till privatintressen. Väldigt få journalister och opinionsbildare insåg Sahlbergutredningens långtgående konsekvenser (ett undantag var Dalademokratens chefredaktör Göran Greider som betecknade den ”marknadsliberalt systemskifte”).
Anledningen var bland annat att Sahlberg också föreslog ett ”nej till gräddfiler”, som innebär att privat drivna sjukhus inte ska få emot patienter med privata sjukförsäkringar (som då kan gå förbi köerna) vid sidan om vanliga allmänt sjukförsäkrade patienter. Gräddfilsförbudet dolde det väsentligaste innehållet i utredningsförslaget. Värt att notera, med tanke på vad som hänt senare (se nedan), är att sjukvårdsminister Lars Engkvist var positiv till Sahlbergförslaget när det kom.
Näringslivet och borgerligheten var i huvudsak belåtna med Sahlbergutredningen. Capio menade till exempel att den ”öppnar möjligheter för oss att göra affärer i Sverige igen…” Samtidigt kritiserade de och de andra privatvårdsföretag gräddfilsförbudet och undantaget för universitetssjukhusen. Inom socialdemokratin blev det dock en del inre gnissel – många socialdemokrater hade svårt att svälja att dörren nu skulle öppnas för privatisering av akutsjukhus. I valmanifestet för valet 2003 hade (s) tydligt sagt nej till detta och i den överenskommelse med samarbetspartierna v + mp om regeringsbildningen heter det att ”sjukhusen ska inte få överlåtas till företag som drivs med privata vinstintressen”.
Proposition i höst
Utredningsförslaget har sedan varit ute på remiss, men någon regeringsproposition med konkret lagförslag har ännu inte lagts fram. Den är kraftigt försenad, sannolikt till stor del på grund av motståndet inom och utom (s) mot att driva igenom dessa förändringar. Enligt nuvarande planering kommer lagförslaget till hösten.
I februari i år slöts en överenskommelse mellan s + v + mp som backar en hel del från Sahl-bergutredningen; som säger nej till utförsäljning till vinstdrivande företag, vidhåller gräddfils-förbudet och stadgar att regionsjukhusen inte får privatiseras samt uttalar att varje landsting ska ha minst ett offentligt drivet sjukhus.
Denna överenskommelse (som endast är en principöverenskommelse) möttes av hätsk kritik från näringslivet och vårdföretagen: ”Idiotstopp”, ”Förfärande”, ”angrepp på de privata företagen och näringsfriheten” ”alla blir förlorare, ”socialistminister Engkvist” var formuleringar som fanns bland kommentarerna.
En nyckelfråga i överenskommelsen är sannolikt begreppet ”vinstdrivande företag”. Just nu pågår nämligen en utredning på socialdepartementet, inför arbetet att författa propositionen/lagförslaget som har till speciell uppgift att undersöka definitionen av ”icke vinstutdelande företag”. Sådana företag ska enligt överenskommelsen tillåtas kunna driva sjukhus. Ganska förbryllande, eftersom några sådana vårdföretag knappast existerar. Det återstår därför ännu att se vad det konkreta resultatet blir när regeringen ska föreslå (och riksdagen besluta om) en ny lag.
Ett viktigt inslag i den trepartiöverenskommelse som slöts i februari (vilket liksom slank med i skymundan) är att primärvården ska kunna förbli helt oreglerad och öppen för utförsäljning.
Utförsäljningen pågår
Vad händer då idag i denna oreglerade situation när det gäller privatiseringar av sjukhus? Jo, de privata vårdföretagen fortsätter att ligga på. Och vissa borgerligt styrda landsting går ut med försäljningsanbud på sina sjukhus. I Kalmar läns landsting backade visserligen lands-tingsledningen på den utförsäljning av Västerviks sjukhus som varit på gång , där sex företag lagt anbud. Reträtten kom efter att konsulter avrått landstinget (man kan fundera på orsaken, kanske insåg landstingsledningen att det skulle vara svårt att genomföra en lyckad utförsäljning modell Stockholm/S:t Göran och ville i stället invänta gynnsammare tillfälle)
I Värmlands läns landsting, också borgerligt styrt, har man däremot alldeles nyligen sålt ut två sjukhus, Säffle och Kristinehamn. De såldes tillsammans med en del primärvård i ett ”närsjukvårdspaket” till. Bakom slutna dörrar på landstingsfullmäktigemötet (en hittills unik åtgärd) gjordes budgivningen upp. Det fyraåriga avtal som blev resultatet är värt 200 miljoner för företaget. Det företag som rodde hem affären, Närsjukvården i Värmland AB, ägs av Carema AB, det näst största vårdföretaget i landet efter Capio.
Carema ägs i sin tur av bland andra Orkla, en av Norges största finanskoncerner med ekonomiska intressen bland annat i bryggerinäringen och livsmedelsbranschen. Orkla har bland annat låtit tala om sig när man för något år sedan hårdhänt avskedade anställda i livsmedelsindustrin på grund av att koncernens vinstökning var för dålig. I den privata sjukvårdföretagen finns också ett intressant korsägande. Orkla är stor delägare även i Capio. En annan delägare i bägge dessa vårdföretag är det inte helt okända försäkringsbolaget Skandia…
Juridiskt råder idag en sorts obönhörlighet när det gäller privatiseringar. Enligt LOU, Lagen om offentlig upphandling, så måste man fortsätta att upphandla när man väl bolagiserat och sålt ut en enhet, eftersom det då definitionsmässigt råder en konkurrenssituation. Exempelvis i Stockholm finns, sedan landstinget var borgerligt styrt 1999 – 2003, flera stora sjukhus som är bolagiserade; bland andra Huddinge, S:t Erik, Danderyd och Södersjukhuset. Samtidigt finns det ju redan ett privatägt, S:t Göran, så konkurrenssituation råder och därmed måste man alltså enligt LOU gå vidare. LOU blir en råttfälla som det är svårt att backa ur. På internationell nivå finns andra större råttfällor, bland annat de globala handelsavtal som kallas GATS som fungerar på liknande sätt som LOU.
Privatiseringens följder
Varför är det då egentligen negativt med privat sjukvård? Vi vet ju alla att den offentliga vården har stora brister (vilket ju just gör att det finns grogrund för att önska något som man tror kan vara bättre).
Jag tror att det är förödande med privatiserad vård – för i grunden är det en krock mellan att tillfredsställa människors medicinska och sociala behov av vård och att tillgodo se en ekonomisk efterfrågan. Vissa människor blir utan vård, medan de som har resurser kan skaffa den. Privat vård söker sig till områden där det finns en ekonomisk efterfrågan men ett ibland tveksamt medicinskt behov – exempelvis kosmetisk kirurgi – men kommer aldrig att finnas för de grupper av människor som har störst medicinskt behov, för de kan aldrig generera lönsamhet.
Ett sådant exempel är den resurskrävande grupp av ”vårdtunga” patienter med många och allvarliga diagnoser; exempelvis cancersjuka och demenssjuka som svarar för mer än hälften av de totala vårdkostnaderna idag För dem kommer ingen ”valfrihet” att finnas i ett system av privat sjukvård. I förlängningen blir det omöjligt att ge alla ”en god vår på lika villkor” som det heter i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) .
Privat vård kan kanske i enstaka fall vara bra i sig – dvs det kan finnas privatläkare som gör ett seriöst och skickligt arbete på offentlig entreprenad. Men obönhörligt tränger sig den ekonomiska nödvändigheten på som gör att man måste gå med vinst på sin egen sjukvårdsenhet. Detta lönsamhetstänkande kan leda till – förutom att tillgängligheten bara finns till för vissa – att vårdens inriktning förvrids och blir dålig vård. Ett redan idag existerande exempel är privata specialister i öppenvården som förskriver starkt beroendeframkallande läkemedel till patienter som missbrukar dessa läkemedel (vars medicinska behov i verkligheten är att få hjälp ur missbruket, men som ”efterfrågar” dessa preparat).
I den andra – offentliga– ändan, exempelvis på vårdcentraler, barnavårdcentraler och mödravårdscentraler bedrivs väldigt mycket arbete som är i bästa mening förebyggande hälso- och sjukvård, och som aldrig kommer att kunna bli ekonomiskt lönsamt för den som bedriver vården. Ett bra sjuvårdssystem kan inte baseras på att varje enhet ska drivas av lönsamhetskrav.
I USA vet man att privatvården medför att många onödiga – och kanske riskfyllda– kirurgiska ingrepp görs för att sådana går att få betalt för dem medan miljontals människor saknar basal sjukvård.
Så ”en god vård på lika villkor för alla” kräver ett offentligt sjukvårdssystem. Idag är, som vi sett ovan, rena aktievinstintressen på väg in i vården. Idag gör deras företag stora vinster på grund av att de lyckats driva igenom starkt förmånliga avtal med det offentliga. Men ska de i förlängningen göra vinster på vården så måste de förr eller senare antingen minska på personalen, sänka deras löner eller försämra vårdinehållet.
De vårdskandaler i privat äldreomsorg som varit återkommande de senaste åren rä exempel på det, där patienter exempelvis fått liggsår eller inte blivit duschade på grund av att det funnits för litet personal). Capio skryter mycket i sin senaste årsrapport om sina ”effektiviseringsprogram” för personalen liksom över att de gjort sig av med olönsamma delar av vårdkoncernen.
Jag tycker personligen att själva tanken att man som behandlare påverkas av lönsamhets-tänkande går emot en grundläggande vårdideologi om att hjälpa människor utifrån deras behov.
Finns då inte de flesta av dessa nackdelar också i den offentliga sjukvården? Personalbrist – besparingar och bugdetar som ska hållas? Jo, dessvärre är det ju idag många ekonomiska hänsyn som styr där också (detta har dessutom förvärrats av den marknadsanpassade köp-och sälj-organisationen).
En grundläggande skillnad är dock att dessa försämringar och felaktigheter inte beror på att det finns en ägare som direkt gör privata vinster på dem. En annan avgörande skillnad är att (trots all uppgivenhet med nedskärningar vi kan uppleva) är att det finns en möjlighet att bekämpa försämringarna i ett offentligt system, som utger sig för att vara demokratiskt styrt, och där beslut fattas på politisk väg (och därmed kan ändras).
Prioriteringslistorna
Frågan om en sjukvård på lika villkor för alla ställs idag på sin spets av de prioriteringslistor som lanseras i olika landsting, nyligen här i Västra Götaland och tidigare i Östergötland. Landstinget i Östergötland var först med att införa en sådan lista förra året. Inför ett nedskärningspaket på 300 miljoner, presenterade politikerna där en lista på vilka sjukdomsdiagnoser som inte skulle få vården bekostad av landstinget längre, bland annat utredning av nackvärk, vissa kroniska ryggsmärtor med flera. Ansvarig för förslaget var socialdemokraten Paul Håkansson. Listan ledde till en liten inre skakning inom socialdemokratin och Lars Engkvist gick ut och markerade att det går emot Hälso- och sjukvårdslagen att man ska göra prioriteringar innan man fått en medicinsk bedömning.
I Västra Götaland har man (kanske bland annat därför) valt en något annan modell, där man går försiktigare fram. I det förslag på prioriteringslista som just nu är ute på remiss beskriver man dels ”vertikala” (dvs medicinskt professionella)\r\n prioriteringar, men säger också att man senare ska göra ”horisontella” prioriteringar (politiska/ekonomiska prioriteringar om satsning av vårdresurser).
Och man kan ju i verkligheten inte prioritera utan att också prioritera bort . GP gjorde en klarsynt ledarkommentar till förslaget: ”Prioritering låter vackert – vad det handlar om är ransonering” För alla vet ju att Västra Götalandsregionen idag skär ned på sjukvårdsresurserna. Och när den högst ansvarige för listan, sjukvårdsdirektör Johan Calltorp, fick frågan om den som bortprioriteras framöver då blir hänvisad till att söka privat svarade han att ”det återstår att se”. Så risken är nog uppenbar att prioriteringslistan/listorna blir ett kraftfullt instrument för både nedskärningar och (inte minst) privatisering.
Privata sjukförsäkringar – sista steget?
Och då är vi tillbaka i trappan i den ”brända jordens” obönhörliga logik. I samband med beslutet om prioriteringslistan i Östergötland i fjol så skrev den borgerliga dagstidningen skrev Östgötacorrespondenten i en ledarartikel: ”Det som avtecknar sig i spåren av landstingets historiska prioriteringsbeslut är en helt ny balans mellan offentligt och privat (…).
Vi kommer sannolikt bara att se allt mer av privata försäkringslösningar” Och detta är ett trappsteg där klivet redan påbörjats, där foten lyft från underlaget men ännu inte satts ned ordentligt. Och om det steget tas fullt ut så vore det – som jag ser det – ett avgörande grundskott för ett offentligt sjukvårdssystem, det kanske slutliga systemskiftet.
Privata sjukförsäkringar finns redan idag, omkring 150 000 människor i landet har tecknat sådana. Systemskiftet vore om det blev en kraftig ökning av detta –eller rent av en övergång till ett systen som bygger på sådana lösningar. De människor som redan idag har sådana frösäkringar är ofta egenföretagare eller ”nyckelpersoner” inom företag, där företagen betalar för att personen i fråga ska kunna ta just ”gräddfilen” förbi vårdköerna till snabb behandling om det behövs. Det gäller oftast olika kirurgiska eller ortopediska operationer, (som görs på de privat drivna sjukhusen idag ).
Men det är oerhört viktigt att veta vad sådana här privat sjukförsäkringar egentligen innebär, något som inte alls stämmer med den propagandabild för dem som förekommer från privat och vissa mediala håll. Jag anser att det är mer passande att i stället beteckna dessa försäkringar för ”friskförsäkringar”. Försäkringsbolagen gör en sedvanlig riskbedömning, när folk vill teckna dem. Om personen i fråga har för mycket sjukdomar i form av exempelvis diabetes, svår astma, hjärtbesvär eller liknande så blir det avslag (eller dyrare premie).
Det vill säga de som mest behöver vård och därmed en sjukförsäkring kan inte få det! Det man tecknar försäkring för är att man är frisk men vid tillfällig akut (ej förutsedd) åkomma kan behöva en operation eller annan behandling. ”Det finns en skyldighet att inte ta in vad som helst i försäkringen”, som en handläggare vid ett av försäkringsbolagen uttryckt det.
Borgerliga politiker har länge i riksdagen föreslagit en övergång till vad man kallar ”obligatorisk sjukförsäkring” Det skulle innebära att alla människor har ett lågt (läs otillräckligt) statligt sjukförsäkringsskydd, som sedan var och en har ”valfrihet” att komplettera privat. Detta är ett förslag som kan tyckas vara långt borta, eller till och med politiskt omöjligt, idag.
Men i höstas annonserade Göran Persson i en riksdagsdebatt att det ”kan bli aktuellt” att ”se över” över socialförsäkringssystemet – och då främst sjukförsäkringarna – och kanske organisera om dem i enlighet med principerna från det nya pensionssystemet… Och det politiska stödet för sådana löningar kan sannolikt komma att öka framöver främst allt bland mer välbärgade socialgrupper som – med ökade nedskärningar – får ökat motstånd mot att betala skatt: ”varför ska man betala två gånger för vården?”
För sent?
Sammanfattningsvis: marknadsanpassning och privatiseringar i sjukvården har redan gått långt. En av de sjukvårdsexperter som besökte Sverige i början av 90-talet varnade då, för drygt tio år sedan, sina svenska kollegor med hjälp av följande liknelse: ”Om man klämmer ut tandkrämen ur tuben genom att tillåta privatisering och mångfald när det gäller finansiering och vårdutbud, så kommer det att bli ett helvetiskt jobb att få in den igen” Jag tror att situationen idag är väldigt allvarlig. Men det är ännu inte avgjort. Tandkrämen har bara börjat klämmas ur tuben. Situationen står och väger, om man ser på sjukvårdssystemet i stort, och det finns mycket att göra i stället för att ge upp.
Det motstånd som kan hindra denna negativa utveckling är, som jag ser det, att motarbeta försämringar och nedskärningar i den offentliga vården parallellt med att bekämpa privatiseringarna. Jag tror också att detta motstånd har allt att vinna på att vara offensivt, att inte bara gå emot nedskärningar utan att också kräva och både mer resurser till – och stora förbättringar av – den offentliga vården. En förbättring vore förändringar som går emot det hierarkiska styrningen och organisationen och siktar mot en verkligt demokratisk styrning av vården, i samverkan mellan vårdpersonal, patientorganisationer och allmänhet. Då skulle sjukvården – även i praktiken – kunna bli ”god och på lika villkor för alla”. Och det är ju ingen dålig målsättning